Хантавірусний кардіопульмональний синдром (Хантавірусний легеневий синдром)

Хантавірусний кардіопульмональний синдром – це клінічний варіант інфекції, що викликається хантавірусами, що протікає у вигляді гострого капіляротоксикозу з переважним ураженням легень та міокарда. Захворювання починається з продромальних явищ: нездужання, запаморочення, лихоманки, артралгії. На піку інфекції виникають ознаки серцево-легеневої дисфункції (кашель, задишка, тахікардія, біль у серці). Діагноз підтверджується при виявленні антитіл до ханавірусу, рентгенівських змін у легенях. Лікування включає призначення противірусних препаратів, вазопресорів, респіраторну підтримку за показаннями ЕКМО.

Хантавірусний кардіопульмональний синдром (ХКПС, хантавірусний легеневий синдром) – природно-осередкова вірусна інфекція, що супроводжується розвитком серцево-легеневої недостатності. Вперше про ХКПС заговорили 1993 р., коли у чотирьох південно-західних штатах США від фатального респіраторного дистрес-синдрому померло 29 здорових дорослих. Через географічну поширеність захворювання спочатку називали «хворобою чотирьох кутів». Щорічно на території Північної та Південної Америки реєструється близько 200 випадків ГКПС на рік. Більшість хворих становлять чоловіки (60%), які у сільській місцевості (75%).

Характеристика збудника

Збудник хантавірусного кардіопульмонального синдрому відноситься до роду Hantavirus, сімейства Bunyaviridae. Він є РНК-вірус. Існує понад десять підтипів хантавірусів, здатних викликати ХКПС. Найбільше поширення та епідеміологічну значущість на території Північної Америки мають субтипи Sin Nombre, Black Creek Canal, New York, Bayou та ін. Інші різновиди вірусу цього сімейства викликають геморагічну лихоманку з нирковим синдромом (ГЛПС).

Епідеміологія

Природним резервуаром хантавірусів, що викликають кардіопульмональний синдром, виступають гризуни: щури (сіра, чорна), миші (будинкові, полівки), хом’ячки (бавовняні, рисові, білоногі, оленячі). Як правило, гризуни одного виду є джерелами та рознощиками певного підвиду хантавірусів. Зараження людини може відбуватися кількома шляхами:

• інгаляційним – при вдиханні пилу, що містить інфіковані частки екскрементів гризунів;
• контактним – при попаданні інфікованого матеріалу на пошкоджену шкіру та слизові;
• аліментарним – при вживанні контамінованої їжі чи води;
• через укуси гризунів – При попаданні в рану інфікованої слини тварини.

Зараження здорової людини від хворої досі не відзначено. Більшість випадків хантавірусного синдрому реєструється у весняно-літній та літньо-осінній період (понад 50% випадків захворювання припадає на травень-липень).

Особи, які хворіють на ХКПС, частіше живуть у сільській місцевості, займаються фермерською діяльністю, полюванням, лісозаготівлею. Віковий діапазон широкий – від 12 до 70 років, проте більш як половина пацієнтів становлять особи працездатного віку. Серед дітей віком до 12 років випадки хантавірусного кардіопульмонального синдрому рідкісні.

Основу патогенезу хантавірусного синдрому становить імуноопосередковане ураження органів-мішеней, насамперед – серцевого м’яза та легень. Реплікація хантавіруса відбувається переважно у клітинах дихальних шляхів, ендотеліоцитах, тромбоцитах, макрофагах. У відповідь на внутрішньоклітинне інфікування починається вироблення цитокінів (гама-інтерферону, ФНП-а, ІЛ-1а, ІЛ-2 та ін), оксиду азоту, компонентів комплементу.

Виражена цитокінемія ініціює широкий спектр біологічних ефектів у мікроциркуляторному руслі. Поруч із різким збільшенням проникності капілярів («синдром капілярного витоку») відбувається пряме ушкодження судинної стінки. Ознаками ендотеліальної дисфункції є плазморея, периваскулярна гіпергідратація тканин. Наслідком гіповолемії та гемоконцентрації стає ДВС-синдром.

Внаслідок накопичення інтерстиціальної рідини в альвеолах при ХКПС швидко прогресує набряк легень. Високий рівень вірусних антигенів в ендотелії судин міокарда призводить до зниження скорочувальної активності серця, розвитку кардіогенного шоку. Також відзначається ураження лімфатичних судин, селезінки, інших внутрішніх органів.

Від моменту зараження до появи перших ознак інфекції в середньому проходить 2-3 тижні (від 3 діб до 6 тижнів). У клінічному перебігу хантавірусного синдрому виділяють три періоди: продромальний, кардіопульмональний розлад та відновлення функцій (реконвалесценції).

Продромальна фаза триває від 3 до 7 діб та супроводжується симптомами, властивими всім вірусним інфекціям. Хантавірусний кардіопульмональний синдром маніфестує лихоманкою з ознобом, сухим кашлем, ломотою у м’язах та суглобах. Більше половини пацієнтів на початку захворювання скаржаться на нездужання, діарею, головний біль.

У стадію розгорнутих клінічних проявів (кардіопульмональну) посилюється кашель, починає відкашлюватися гнійне мокротиння. Виникає та наростає задишка (ЧДД >30 за хв.), виникає відчуття нестачі повітря. Ознаками серцевої дисфункції є тахікардія (до 120 за хв.), слабкий пульс, артеріальна гіпотонія.

Суб’єктивні скарги включають виражену слабкість, запаморочення, біль у грудях. Іноді приєднуються набряки кінцівок, анурія, біль у животі, геморагічна висипка. На висоті з’являються інтоксикація менінгеальні знаки. У цю фазу може розвинутись некардіогенний набряк легень. Тривалість кардіопульмональної стадії становить від 1-5 діб.

За сприятливого розвитку хантавірусного синдрому попередня стадія змінюється періодом реконвалесценції тривалістю 10-14 днів. Поступово відновлюється діурез, зникають ознаки легенево-серцевої недостатності.

Нозологічна діагностика досить складна з огляду на схожість клініки хантавірусного кардіопульмонального синдрому з багатьма інфекційними та неінфекційними патологіями. Важливу роль грає ретельний збір епіданамнезу, вивчення стадійності течії ХКПС. У різні періоди захворювання хворому потрібна консультація різних спеціалістів: лікаря-інфекціоніста, пульмонолога, кардіолога. Для підтвердження діагностичної гіпотези проводиться:

• Лабораторна ідентифікація збудника Основна роль постановці етіологічного діагнозу належить твердофазному ІФА і иммуноблоттингу – з допомогою у гострий період виявляються антитіла до хантавирусам (IgM, IgG). Вірусна РНК може бути виявлена ​​в крові методом ПЛР із зворотною транскрипцією.
• Інші лабораторні дослідження. Характерні зміни гемограми включають нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення гематокриту, тромбоцитопенію. Біохімічні зміни представлені підвищенням ЛДГ, сечовини, креатиніну, АСТ, зменшенням сироваткового білка, наростанням метаболічного ацидозу. У коагулограмі відзначається збільшення АЧТВ та протромбінового часу. У сечі виявляється протеїнурія.
• Інструментальні методи. На рентгенограмах легень визначаються інфільтративні зміни, плевральний випіт. Для оцінки функції серця виконується ЕКГ, ехокардіографія.

Диференційна діагностика

Хантавірусний кардіопульмональний синдром у продромальному періоді практично не відрізняється від більшості вірусних інфекцій. У стадію кардіопульмональних проявів потрібно виключити такі нозології, які можуть супроводжуватися порушенням дихальної та серцевої діяльності, диспепсичними розладами:

• інфекції: туляремія, легенева чума, гістоплазмоз, кокцидіоїдомікоз, лептоспіроз, ГЛПС;
• хвороби органів дихання: атипова пневмонія, ОРДС, набряк легень, спричинений іншими причинами;
• хвороби ССС: інфекційний ендокардит, інфаркт міокарда, кардіогенний шок, ХСН;
• хвороби ШКТ: вірусний гастроентерит, апендицит, ЖКБ;
• аутоімунні захворювання: синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера;
• інтоксикації: отруєння фосгеном

Хворих із ХКПС госпіталізують до відділень ВРІТ. Етіотропна терапія не розроблена. З перших днів призначають противірусні препарати, які допомагають зменшити кількість ускладнених та летальних наслідків хантавірусного синдрому. Є дані про ефективність використання індукторів інтерферону, кортикостероїдів, хантавірусної гіперімунної плазми.

Для боротьби з набряком легень проводять оксигенотерапію, при необхідності інтубацію трахеї та ШВЛ. Для моніторингу гемодинаміки застосовують катетеризацію легеневої артерії. Здійснюють інфузійну корекцію метаболічного ацидозу, вводять вазопресорні препарати. Для профілактики бактеріальних ускладнень призначають антибіотики (аміноклікозиди, цефалоспорини). Перспективним методом терапії вважається ЕКМО.

Прогноз при хантавірусному серцево-легеневому синдромі серйозний. Незважаючи на успіхи в діагностиці та лікуванні летальність залишається високою. Постінфекційне відновлення протікає тривало, функція легень нормалізується протягом півроку та більше.

Специфічна профілактика нині відсутня. Створення вакцини перебуває в стадії лабораторної розробки. Неспецифічні заходи включають дератизацію, дезінфекцію предметів, які можуть бути забруднені біологічними виділеннями гризунів, використання ЗІЗ, провітрювання приміщень.