Хоанальний поліп (Фіброміксома носоглотки)

Хоанальний поліп – Це доброякісне утворення носоглотки. Основними симптомами є одностороннє порушення носового дихання аж до його повної відсутності, відчуття сухості та закладеності, наявність виділень із носа, закрита гугнявість, хропіння. Надалі розвиваються тубоотити, кондуктивна приглухуватість, порушення акту ковтання та хронічна гіпоксія. У процесі діагностики використовуються анамнестичні відомості, дані загального огляду, риноскопії, мезофарингоскопії, рентгенографії та комп’ютерної томографії, при симптомах отиту – отоскопії та аудіометрії. Основний метод лікування – хірургічне видалення.

Хоанальний поліп, або фіброміксома носоглотки – відносне рідкісне захворювання, його поширеність коливається в межах 3-7% від кількості поліпозних риносинуситів. Форми, що найчастіше зустрічаються – антрохоанальна і сфенохоанальна. Вони становлять близько 75% від загальної кількості випадків. Найчастіше хвороба діагностується в осіб віком від 15 до 35 років. Патологія з однаковою частотою виявляється серед чоловіків та жінок. Географічних особливостей не простежується.

Ускладнення розвиваються у 25-30% хворих, найчастіше у вигляді аносмії, хронічних захворювань верхніх дихальних шляхів, дисфункції слухової труби. Порушення слуху спостерігається у 15-20% пацієнтів. Частота рецидивів після повноцінного лікування не перевищує 15%.

Точна етіологія невідома. Більшість отоларингологів відводять провідну роль спадкової схильності та алергічним захворюванням, рідше – муковісцидозу та неврологічним порушенням. Існують також ендокринна та дисембріональна теорії розвитку. Виникнення фіброміксоми пов’язують з одночасним впливом декількох факторів, до яких належать:

• Вроджені аномалії носа. Схильність до утворення поліпів характерна для осіб із деформованими, вузькими носовими ходами, викривленою носовою перегородкою, вадами розвитку слизових оболонок носової порожнини.
• Часті інфекційні захворювання. Включають усі респіраторні вірусні інфекції, що супроводжуються стійким до терапії або рецидивуючим ринітом.
• Тривале вживання медикаментів. Спровокувати розвиток фіброміксоми може регулярний чи постійний прийом антибактеріальних препаратів, топічних кортикостероїдів.
• Імунодефіцит. Може бути зумовлений проходженням променевої або хіміотерапії, присутніми онкогематологічними патологіями, ВІЛ-інфекцією, генетичними аномаліями, хронічним стресом та перевтомою.

Хоанальний поліп розвивається із уражених слизових оболонок порожнини носа або придаткових пазух, найчастіше – на тлі рецидивуючих або хронічних запальних реакцій. Гістологічно подібні утворення є просочену серозною рідиною сполучну тканину зі слабо вираженою дрібноклітинною інфільтрацією. Часто вони містять малі кістозні порожнини, невелику кількість кровоносних судин, екзокринних залоз.

Зовні поліпи мають форму «мови дзвону» – довгасті, з кулястим дистальним потовщенням. У процесі зростання вони поступово заповнюють порожнину носоглотки, згодом поширюючись у простір між м’яким піднебінням та задньою глотковою стінкою. Рідко спостерігається одночасне зростання кількох поліпозних утворень.

Залежно від локалізації виділяють такі морфологічні форми захворювання:

• Антрохоанальна. Поліп бере свій початок із порожнини верхньощелепної пазухи. Найпоширеніший варіант.
• Сфенохоанальна. Зоною первинної локалізації є клиноподібний синус.
• Етмохоанальна. Характеризується зростанням поліпа з ґратчастої пазухи.
• Фронтохоанальна. Поліп виростає з тканин лобового синусу.
• Септохоанальна. Освіта розвивається із носової перегородки.
• Конхохоанальна. Супроводжується формуванням поліпозної структури носових раковин. Зустрічається вкрай рідко.

Клінічні симптоми розвиваються поступово. Першим проявом найчастіше стає одностороннє ускладнення носового дихання. У міру збільшення розмірів поліпа цей симптом посилюється, до нього приєднується сухість, дискомфорт, відчуття стороннього тіла в одній із половин носа, набряклість носових ходів, постійне чхання. Поступово погіршується та повністю зникає нюх. Під час сну виникає виражений хропіння.

Часто спостерігаються убогі слизові або слизово-гнійні виділення з носа, які пацієнт не може видалити через наявність експіраторного клапана – обтурацію носоглотки поліпом. Пізніше дихання через ніс стає повністю неможливим, через що хворий постійно тримає рот дещо відкритим. Формується зміна тембру голосу на кшталт закритої гугнявості.

Згодом виникає хронічна гіпоксія, яка проявляється порушенням сну, пригніченим станом та постійними головними болями. Шкірні покриви стають блідими, з’являються темні кола під очима, набрякає основа носа. Одночасно розвивається ураження середнього вуха, зумовлене закупоркою глоткового отвору слухової труби. Клінічно це супроводжується симптомами кондуктивної приглухуватості: зниженням гостроти слуху, почуттям закладеності, гулом чи дзвоном у вухах, посиленим сприйняттям власного голосу.

Поліпи великих розмірів починають здавлювати навколишні тканини, у тому числі і нервові стовбури, що є причиною постійного болю в області орбіти, верхньої щелепи та перенісся. Обмеження рухливості м’якого піднебіння провокує порушення акта ковтання, поперхування.

Порушення прохідності носоглотки призводить до постійного накопичення слизових виділень у носовій порожнині, розвитку хронічних гіпертрофічних ринітів та синуситів, втрати нюху. Дисфункція слухової труби, спровокована хоанальним поліпом, стає причиною рецидивуючих та хронічних гнійних середніх отитів, на тлі яких надалі виникає стійке погіршення слуху. Необхідність дихання через рот обумовлює схильність до частих ГРВІ, бронхітів, пневмоній, загострень бронхіальної астми. У дітей хронічна гіпоксія може спричинити затримку фізичного та розумового розвитку.

Для встановлення діагнозу досвідченому отоларингологу достатньо фізикального обстеження та скарг пацієнта. При опитуванні хворого з’ясовується послідовність та швидкість розвитку наявних клінічних проявів, наявність потенційних етіологічних факторів, супутні патології. Повне обстеження хворого з підозрою на хоанальний поліп включає:

• Фізикальний огляд. При загальному огляді звертають увагу на характер носового дихання або його повну відсутність, вираз та колір шкіри обличчя. При розмові з хворим вислуховують гугнявість. Постійні носові виділення провидять до набряклості та гіперемії крил носа.
• Риноскопія. При класичній передній риноскопії визначається набряклість та гіперемія слизових оболонок, наявність слизових або слизово-гнійних мас. Виконання риноендоскопії дозволяє візуалізувати в загальному носовому ходу щільне утворення блідо-сірого або червоного кольору.
• Мезофарінгоскопія. При огляді ротової порожнини у хворих з поліпами великих розмірів позаду вільного краю м’якого піднебіння визначається нижній полюс щільного утворення рожевого кольору.
• Лабораторні випробування. Загальний аналіз крові інформативний лише за наявності інфекційних ускладнень та тривалої гіпоксії. У першому випадку у ньому відображається нейтрофільний лейкоцитоз та підвищення ШОЕ, у другому підвищується кількість еритроцитів.
• Рентгенографія лицьового скелета. На рентгенограмі видно структуру з чіткими контурами, яка проростає з одного з приносових синусів, заповнює загальний носовий хід, простір між задньою стінкою глотки і м’яким небом. Деструкції кісткових тканин немає.
• КТ лицьового скелета. Показана при низькій інформативності рентгенограми та неможливості провести диференціальну діагностику з раковими пухлинами. Виконується із контрастним посиленням. Томографія детальніше відображає аналогічні рентгенографії зміни, а також підтверджує відсутність неоваскуляризації.

За наявності ознак дисфункції євстахієвої труби та середнього отиту використовується отоскопія та тональна гранична аудіометрія. Візуальний огляд барабанної перетинки дозволяє виявити її втягування та обмеження рухливості, зникнення світлового рефлексу, випинання короткого відростка молоточка. На аудіограмі у таких хворих є погіршення провідності на тлі нормального кісткового звукосприйняття.

Основний спосіб лікування – хірургічний. Мета операції – висічення тканин поліпа, відновлення прохідності носоглотки. Паралельно за необхідності проводиться допоміжна медикаментозна терапія. Повна терапевтична програма передбачає:

• Поліпотомію. Характер оперативного втручання залежить від розмірів та локалізації ніжки освіти. Поліпи невеликих розмірів можуть видалятися під місцевою анестезією ендоназально за допомогою спеціальної петлі або вигнутих носових ножиць. У важких випадках видалення хоанального поліпа проводиться з широким доступом до носоглотки та синусів навколоносів.
• Фармакотерапію. Застосовується при розвитку бактеріальних ускладнень, складається з антибактеріальних засобів, знеболювальних, антигістамінних та протизапальних препаратів, місцевої обробки порожнини носа антисептичними розчинами. Як передопераційну підготовку використовуються топічні кортикостероїди.

Загалом прогноз при хоанальному поліпі сприятливий. Рання діагностика та терапія дозволяють уникнути ускладнень. Рецидиви мало зустрічаються. При великих розмірах фіброміксоми формується стійка аносмія та кондуктивна приглухуватість. Специфічна профілактика щодо цієї патології не розроблена. Неспецифічні заходи мають на увазі боротьбу з потенційними етіологічними факторами: корекцію імунодефіцитних станів та вроджених аномалій розвитку області носоглотки, раціональний прийом медикаментів, лікування сприятливих патологій тощо.