ХОЛЕСТАТИЧНИЙ ГЕПАТОЗ ВАГІТНИХ

Холестатична жовтяниця вагітних описується в літературі під багатьма назвами: холестатичний гепатоз вагітних, гестоз з печінковим синдромом, ідіопатична жовтяниця вагітних, гепатопатія вагітних, генералізована сверблячка вагітних і т. д. Широке поширення знайшов термін «холестатичний гепатоз вагітних.
Етіологія та патогенез. Існує низка гіпотез, автори яких намагаються пояснити причину розвитку ХДБ. Одні автори вважають, що холестатична жовтяниця виникає внаслідок імунобіологічного конфлікту між організмами матері та плоду. Н. А. Фарбер (1990) пов’язує розвиток ХГБ з холангіоендокринної недостатністю.
На думку інших дослідників, ХГБ розвивається внаслідок розширення жовчних капілярів, зміщення печінки та зменшення екскурсії діафрагми, зниження тонусу жовчовидільної системи, наростання в’язкості жовчі та її згущення, збільшення продукції холестерину та гальмівної дії прогестерону на жовчо-ділильну фун. Є. Ю. Осадченко та О. І. Ліньова (2000) розглядають ХГБ як атиповий гестоз з переважним ураженням печінки.
Можна погодитись з думкою В. Є. Ричнева (1981), що ХДБ не можна розглядати як форму гестозу. По-перше, ХДБ не має суворої прихильності до певних термінів вагітності, хоча
301
найчастіше зустрічається у III триместрі. По-друге, симптоми цієї патології іноді довго зберігаються в післяпологовому періоді. По-третє, клініко-біохімічний симптомокомплекс ХГБ не є строго специфічним для вагітності, він може спостерігатися у невагітних жінок і навіть у чоловіків.
Клініка та діагностика. Холестатична жовтяниця у переважній більшості випадків виявляється у III триместрі вагітності і, як правило, повністю проходить невдовзі після пологів. Для неї характерні наступні клінічні, лабораторні та патоморфологічні ознаки.
Загальний стан вагітної залишається без істотних змін. Вкрай рідко хворі скаржаться на втрату апетиту, нудоту, блювання, проноси та біль у животі; якщо ці симптоми з’являються, то вони виражені слабо і швидко проходять власними силами. Печінка не збільшена. Провідним симптомом ХГБ є поширений по всьому тілу свербіж шкіри, який завжди передує появі жовтяниці. Жовтяниця, як правило, виражена слабо, а свербіж дуже інтенсивний. Відсутність кореляції не дивно, оскільки жовтяничне фарбування слизових оболонок і шкіри обумовлено гіпербілірубінемією, а свербіж – гіперхолеацидемією (підвищенням рівня жовчних кислот у крові).
При клінічному аналізі крові виявляються помірно виражений лейкоцитоз і нейтрофілоз, а також дещо вираженіше, ніж при неускладненій вагітності, збільшення ШОЕ. Дуже характерним є повторення холестатичної жовтяниці у більш вираженій формі при кожній наступній вагітності, тому деякі автори називають це захворювання рецидивною холестатичною жовтяницею вагітних. Є вказівки на те, що ХДБ є «сімейним» захворюванням, воно закономірно з’являється під час вагітності у жінок, які перебувають у найближчій спорідненості. Припускають, що основу захворювання лежить генетична схильність.
Відомий інтерес представляють повідомлення про те, що якщо у жінки мав місце холестаз під час або після застосування оральних контрацептивів, то при наступній вагітності у неї зазвичай розвивається ХГЛ.
Результати лабораторних досліджень здебільшого немає специфічних характеристик. Відзначається помірна гіпербілірубінемія, причому загальний вміст білірубіну рідко перевищує 90 ммоль/л. Протягом перших днів після пологів вміст білірубіну швидко нормалізується. Встановлено, що при нормальному перебігу вагітності до кінця III триместру вміст лужної
302
фосфатази (ЛФ) збільшується приблизно в 3 рази; у разі розвитку холестатичної жовтяниці спостерігається подальше, але незначне її збільшення. Діагностичне значення має зниження вмісту протромбіну у крові. У порівнянні з нормально протікає вагітністю відзначається велика гіперхолестеринемія. Допомагає діагностиці бромсульфалеїновий тест. Бромсуль-фалеїн виділяється в жовч із печінкових клітин. Зменшення вмісту цієї сполуки у крові при ХГБ, мабуть, свідчить про порушення ферментативної активності печінки. Збільшується концентрація холестерину; знижуються показники згортання крові.
Деякі автори вважають характерним для ХГБ виявлення у крові незвичайного для фізіологічної вагітності альбумін-ліпопротеїду (LP-X). Діагностичне значення має підвищення активності ферменту лейцинамінопептидази та гамма-глутаміл-трансферази. При дослідженні сечі виявляються постійно або транзиторно уробіліноген та білірубін.
Патоморфологічні зміни в пегені при ХГБ мають досить певний характер: у тканинах печінки виявляють розширені жовчні канальці, стаз жовчі у них, утворення так званих жовчних тромбів. Дуже характерною є повна відсутність ознак некрозу, запальної реакції та проліферації мезенхімальних клітин.
При диференціальному діагнозі з вірусними гепатитами (ВГ) звертають увагу на ряд ознак, притаманних ВГ. При ВГ розвиток хвороби може бути на будь-якому терміні вагітності. Захворювання протікає циклічно із коротким продромальним періодом; свербіж шкіри буває короткочасним, жовтяниця різного ступеня інтенсивності, часто визначається збільшення печінки, селезінки; спостерігається артеріальна гіпотонія. У лабораторних аналізах: лейкопенія, підвищення рівня білірубіну; в сечі – жовчні пігменти та уробілін; значне (у 10 разів і більше) підвищення активності аспартатамінотрансферази (АсТ) та аланінамінотранс-ферази (АлТ) у крові; лужна фосфатаза (ЩФ) незначно підвищена, у крові визначаються маркери гепатиту А та гепатиту В.
Лікування хворих на ХГЛ здебільшого є симптоматичним і полягає у призначенні печінкової дієти (стіл № 5) та у застосуванні засобів, що сприяють усуненню основного симптому — свербежу шкіри, а з патогенетичної точки зору — які дозволяють холестаз. Антигістамінні препарати та різні зовнішні засоби у вигляді «болтівок» та мазей зазвичай виявляються малоефективними.
303
Для лікування генералізованого свербежу використовують кілька препаратів. Так, задовільний ефект отримано при застосуванні анаболічного стероїду метандростенолону (неробола). Препарат призначають по 5-10 мг на добу. (1-2 табл.) Протягом 5-6 днів; якщо свербіж відновлюється, то препарат призначають у тих же дозах повторно. Непоганий ефект отриманий при лікуванні ХГБ холе-стираміном, який є аніонообмінною смолою, що утворює в кишечнику невсмоктувані комплекси з жовчними кислотами і солями, що призводить до посилення виведення їх з організму, а також до зменшення всмоктування холестерину. Холесті-рамін зменшує жовтяницю; призначають його всередину у великих дозах – до 12-16 г/добу. Потрібно пам’ятати, що холестирамін гальмує всмоктування жиророзчинних вітамінів A, D2, E, К, що може призводити до їх нестачі в організмі вагітної. За потреби їх слід вводити парентерально.
Сприяють зв’язуванню та видаленню жовчних кислот з кишечника ентеросорбенти (поліфепам, фібромед, активоване вугілля), тим самим знижуючи зворотне всмоктування жовчних кислот у кров. З цією ж метою можна призначати антациди з групи, що не всмоктуються (альмагель, фосфалюгель). Як жовчогінні засоби можна використовувати олію (соняшникову, оливкову) по 1 столовій ложці перед їжею, ксиліт або сорбіт по 15-20 г на 1/2 склянки води перед їжею 2-3 рази на добу. З ксилітом та сорбітом можна проводити сліпі тюбажі.
Як гепатопротектори з превентивною метою призначають есенціалі, карсил, ліпоєву кислоту.
У хворої в процесі лікування необхідно контролювати показники згортання крові та вчасно здійснювати їх корекцію.
ХГБ, з погляду більшості авторів, є патологією, яка надає помітного негативного на стан матері. Клінічні та лабораторні прояви захворювання дуже швидко ліквідуються після пологів у переважної більшості жінок, при цьому хронічні форми печінкової патології не розвиваються. Разом про те при ХГБ має місце деяке наростання частоти передчасного переривання вагітності, кровотеч у післядовий і ранній післяпологовий періоди, перинатальної смертності.
Відносно рідко виникає необхідність переривання вагітності. Однак в окремих випадках можуть з’явитися показання до дострокового розродження внаслідок наростання клінічних проявів захворювання, погіршення стану плода та наявності поєднаної акушерської патології.