Хвороба Аддісона

Хвороба Аддісона – це первинна надниркова недостатність (ПНН), яка викликана руйнуванням залізистої тканини надниркових залоз та зниженням синтезу гормонів. Захворювання виникає на тлі аутоімунних патологій, ураження ендокринних залоз на туберкульозний процес. Класичні симптоми включають гіперпігментацію шкірних покривів, загальну та м’язову слабкість, диспепсичні розлади. Для діагностики застосовуються імунологічні та гормональні дослідження крові, методи променевої діагностики. Лікування Аддісонової хвороби включає замісну гормонотерапію, дієтотерапію, корекцію першопричини патології.

Клінічний синдром, пов’язаний з ураженням надниркових залоз, був вперше описаний англійським терапевтом Томасом Аддісоном в 1855 р. Пізніше зв’язок між характерним симптомокомплексом і недостатністю надниркових залоз підтвердив французький лікар А. Труссо, який назвав її «Аддісоновою хворобою». У практичній ендокринології захворювання зустрічається із частотою від 35 до 140 випадків на 1 млн. населення. Пік діагностики посідає вік 20-50 років, патологія частіше розвивається в жінок.

Основним пусковим фактором хвороби Аддісона визнано аутоімунне пошкодження надниркових залоз, яке становить до 90% всіх причин захворювання. Наднирникова недостатність найчастіше супроводжується іншими аутоімунними процесами: вітіліго, цукровим діабетом 1-го типу, гіпотиреозом та тиреоїдитом. При поєднанні таких патологій діагностується полігландулярний синдром. Інші причини недостатності надниркових залоз:

• Туберкульоз. У інфікованих паличкою Коха пацієнтів спостерігається гематогенне поширення інфекції у кірковий та мозковий шар надниркових залоз, що результує розвитком специфічного запалення. Туберкульозне ураження стає причиною близько 10% випадків Аддісонової хвороби.
• Пошкодження надниркових залоз. Крім туберкульозу, існує можливість розвитку неспецифічного інфекційного процесу в кірковому шарі органу. Рідше в клінічній практиці зустрічається адренолейкодистрофія, двосторонній крововилив у надниркові залози при синдромі Уотерхауса-Фрідериксена.
• Захворювання гіпофіза. Зниження функції надниркових залоз спостерігається при пригніченні регулюючого впливу кортикотропного гормону (АКТГ). Така проблема зустрічається при пухлинах гіпофіза, післяпологовому некрозі залози (синдром Шихана), краніофарингіомі.
• Ятрогенні фактори. Хвороба виникає як результат двосторонньої тотальної адреналектомії за відсутності відповідної замісної терапії. Рідше причиною стає гіпофізектомія або променева поразка гіпофіза. Надниркову недостатність провокують блокатори стероїдогенезу, деякі антикоагулянти.

На етапі встановлено можливість генетичної схильності до появи захворювання. Вченим вдалося з’ясувати асоціацію хвороби Аддісона з HLA монотипами DQ2/DR4-DQ8. Інші дослідження довели роль поліморфізму одиничного нуклеотиду в галузі гена CTLA-4. Розвиток патології пов’язують із порушенням негативного відбору лімфоцитів у тимусі, у результаті формуються аутоімунні реакції.

Всі вищеописані причини викликають первинну недостатність надниркових залоз, що має подібний патогенез та клінічну картину. Щоб уникнути плутанини в термінології, в даний час ендокринологи використовують назву «хвороба Аддісона» тільки для позначення ПНН аутоімунного та туберкульозного генезу. Саме ці варіанти захворювання описував у своїх роботах Томас Аддісон.

Надниркові залози – парний ендокринний орган, що складається з кіркової та мозкової речовини. У кірковому шарі виробляється ряд гормонів: мінералокортикоїди (альдостерон), глюкокортикоїди (кортизол), статеві стероїди (андрогени та естрогени). Механізм розвитку Аддісонової хвороби пов’язаний з недостатньою кількістю альдостерону та кортизолу, які беруть участь у процесах обміну речовин та впливають практично на всі внутрішні органи.

При дефіциті кортизолу – основного адаптогенного гормону – спостерігається зниження опірності до ендо- та екзогенних стресових факторів, при яких у нормі концентрація глюкокортикоїдів підвищується в десятки разів. До того ж у пацієнтів розвивається циркуляторна недостатність, дегідратація, пригнічення глюконеогенезу та зменшення запасів глікогену у печінці.

Недолік альдостерону зумовлює підвищення рівня калію та зниження кількості натрію у крові. При нестачі цього гормону відбуваються посилені втрати води через нирки та шлунково-кишковий тракт, внаслідок чого знижується обсяг циркулюючої крові та розвивається артеріальна гіпотензія. Надлишок калію порушує роботу серця, погіршує внутрішньошлуночкову провідність.

Клінічна картина розвивається поступово, найчастіше пацієнти що неспроможні згадати точний час маніфестації захворювання. До перших ознак хвороби Аддісона відносять незрозумілу слабкість, зниження працездатності, зменшення м’язової сили. Хворому стає важко виконувати звичні побутові дії, у важких випадках людина не залишає ліжка, відмовляється їсти та розмовляти. На тлі артеріальної гіпотонії виникають непритомність.

Більшість пацієнтів мають диспепсичні розлади: розлиті болі в животі, нудоту та блювання, нестійкість випорожнень. Симптоми немає чіткого зв’язку з характером харчування, їх інтенсивність варіює від легкого нездужання до серйозних порушень травної функції. Внаслідок масивних втрат натрію розвивається пристрасть до солоної їжі. На тлі загальної слабкості, зниження апетиту та пригнічення анаболічних процесів спостерігається втрата ваги.

У пацієнтів з хворобою Аддісона шкіра з часом темніє і набуває характерного бронзового відтінку. Такий симптом спричинив неофіційну назву патології «бронзова хвороба». Спочатку гіперпігментація виникає на відкритих ділянках тіла, які схильні до дії сонячних променів, а також в області зовнішніх статевих органів та сосків. Потім потемніння шкіри спостерігається у місцях постійного тертя одягом, природних складках тіла.

Найнебезпечніший наслідок хвороби Аддісона – розвиток гострої наднирникової недостатності (аддісонічний криз). Такий стан виникає на тлі травми, хірургічного втручання, тяжкої інфекції. У пацієнтів протягом лічених годин розвивається гіпотензивний шок, тяжка дегідратація, гіпоглікемія. За відсутності своєчасної інтенсивної терапії аддисонічний криз призводить до смерті.

Більше 50% хворих згодом стикаються з психічними розладами та неврозоподібними станами. Це особливо характерно для пацієнтів із недіагностованим захворюванням на тлі підвищеної тривоги за здоров’я, канцерофобію. При прогресуючій формі хвороби Аддісона можлива поява галюцинацій. Гіперкаліємія загрожує розвитком міокардіодистрофії, внутрішньошлуночкових блокад.

Обстеження пацієнта в лікаря-ендокринолога починається з оцінки клінічних проявів. Для встановлення діагнозу обов’язково проводиться комплекс лабораторних аналізів, обсяг яких визначається з урахуванням клінічної ситуації, загального стану пацієнта, наявності ознак інших аутоімунних синдромів. Діагностика хвороби Аддісона вимагає проведення наступних видів досліджень:

• Гормональні дослідження. Базові методи включають оцінку рівня кортизолу в крові та сечі, при стерті клінічній картині доцільно проводити тест з 1-24-АКТГ. Якщо за результатами фармакологічної проби рівень кортизолу залишається меншим за 500 нмоль/л, вдається запідозрити наявність первинного гіпокортицизму.
• Імунологічні аналізи. У крові виявляються специфічні антитіла до антигенів надниркових залоз (21-гідроксилазі, десмолазі, 17-гідроксилазі). При полігландулярному синдромі визначаються антитіла до антигенів щитовидної залози та інших органів.
• Клінічні та біохімічні аналізи. При оцінці показників гемограми визначається нормохромна або гіпохромна анемія, помірна лейкопенія, відносний лімфоцитоз та еозинофілія. За даними біохімічного дослідження крові діагностується гіперкаліємія, гіпонатріємія.
• Променева діагностика. При підозрі на туберкульозну етіологію хвороби Аддісона проводиться рентгенографія органів грудної клітки. Обмежену інформативність у діагностиці має рентгенографія та КТ надниркових залоз, які можуть виявляти збільшення органу у розмірах, окремі кальцинати.

Диференційна діагноз

При розгорнутій клінічній картині гіпокортицизму та наявності бронзової пігментації постановка діагнозу не утруднена. У пацієнтів із стертими проявами хвороби Аддісона необхідно проводити диференціальну діагностику з перніціозною анемією, онкопатологією, захворюваннями ЦНС. Шлунково-кишкові симптоми слід відрізняти від клініки «гострого живота», хронічного холециститу, ентероколіту.

Дієта

Для корекції електролітних порушень важливе значення має дієтотерапія. Раціон харчування збагачують кухонною сіллю у кількості 5-10 г на добу. Оскільки аскорбінова кислота активізує синтез кортикостероїдів, рекомендується додатковий прийом вітаміну С у високих дозах. Для поповнення дефіциту маси тіла дієта повинна містити високий рівень білка, достатню кількість рослинних та тваринних жирів у правильному співвідношенні.

Фармакотерапія

По можливості, при хворобі Аддісона призначається етіотропна терапія. При туберкульозному ураженні надниркових залоз лікування проводиться під контролем фтизіатра із застосуванням індивідуальної комбінації препаратів. Для контролю аутоімунних захворювань рекомендовано патогенетичне лікування: призначення левотироксину, інсулінотерапії.

Основу лікування становить замісна гормональна терапія, яка передбачає застосування глюкокортикоїдів та мінералокортикоїдів. Корекція мінералокортикоїдного обміну не становить особливих складнощів, з цією метою застосовується один препарат у стандартних дозах, який показує високу ефективність. Застосування кортикостероїдів має низку правил і нюансів:

• стандартний режим передбачає призначення гормональних препаратів короткої або середньої тривалості дії з кратністю прийому 2 або 3 рази на день у невисоких дозах;
• при легких простудних та інших гострих захворюваннях доза глюкокортикоїдів підвищується в 2-3 рази для корекції збільшених потреб організму в гормонах;
• при тяжких хворобах, високій лихоманці, підготовці до оперативних втручань доцільно переходити на внутрішньовенне введення гормонів до нормалізації стану.

Застосування гормонотерапії передбачає суворий клініко-лабораторний контроль, щоб запобігти розвитку ятрогенних ускладнень. Критеріями успішності терапії є зникнення суб’єктивної симптоматики, поступовий регрес пігментації, підтримання нормальної маси тіла. Пацієнтам із хворобою Аддісона рекомендується уникати прийому діуретиків, які посилюють електролітні порушення.

При правильно підібраній замісній терапії захворювання не істотно впливає на якість і тривалість життя пацієнтів. Прогноз визначається комплаєнсом хворого, причинами та ступенем тяжкості проявів гіпокортицизму. Профілактика хвороби полягає у своєчасному виявленні та лікуванні хворих на туберкульоз, динамічному спостереженні за пацієнтами з іншими аутоімунними патологіями.