Хвороба Байлера

Хвороба Байлера – це рідкісне спадкове захворювання, яке характеризується порушенням транспорту жовчних кислот із клітин печінки, що призводить до швидкого розвитку цирозу. Основні клінічні прояви включають жовтяничне фарбування шкіри та слизових оболонок, свербіж шкіри, збільшення розмірів печінки та селезінки. Сеча набуває темного відтінку, кал – світлий. Діагноз ставиться виходячи з виявлення генетичної мутації (ATP8B1). Єдине радикальне лікування – хірургічне втручання (шунтування, трансплантація печінки). Консервативне лікування (протиозудні, жовчогінні препарати, антициротична терапія) носить симптоматичний характер.

Хвороба Байлера (прогресуючий сімейний внутрішньопечінковий холестаз I типу) була описана у нащадків Джейкоба Байлера і відтоді названа його ім’ям. Перше спостереження цього захворювання зробив педіатр Р. Клейтон у 1965 році. За різними епідеміологічними даними, поширеність патології становить від 1 на 50 000 до 1 на 100 000 новонароджених. Однак на сьогоднішній день описано менше 200 клінічних випадків хвороби Байлера. Найбільше хворих відзначається серед амішів – етнічно ізольованої групи, що становить особливий релігійний рух.

Розвиток хвороби Байлера зумовлений мутацією гена ATP8B1, розташованого в 18 хромосомі (локус 18q21-22). Цей ген відповідальний синтез ферменту П-тип АТФази. Цей фермент розташовується на поверхні гепатоцитів. Його основна функція полягає в регулюванні транспорту урсодезоксихолевої та хенодезоксихолевої кислот з печінкових клітин у жовчні протоки. Тип спадкової передачі патології – аутосомно-рецесивний.

Внаслідок генетичної мутації активність ензиму П-типу АТФази різко знижується. Через порушення транспорту в протоки жовчні кислоти (ЖК) починають затримуватись у гепатоцитах, виникає внутрішньопечінковий холестаз. Внаслідок цього ЖК не надходять у просвіт кишечника, тому не відбувається важливого етапу травлення – емульгування жирів.

Значно погіршується всмоктування багатьох поживних речовин, у тому числі жиророзчинних вітамінів (А, Д, Е, К), що може мати серйозні ускладнення. Затримані в гепатоцитах жовчні кислоти мають високу реакційну здатність. Запускається процес перекисного окиснення ліпідів, який уражає клітинні мембрани, органели, ядро.

Це призводить до загибелі печінкових клітин, розростання сполучної тканини. Зважаючи на те, що дані механізми протікають практично з періоду новонародженості, у досить ранньому віці розвивається цироз печінки. При патологоанатомічному дослідженні відзначаються типові ознаки біліарного цирозу – порушення цитоархітектоніки, некроз гепатоцитів, велика кількість фіброзних тяжів та вузлів.

Перші клінічні ознаки, які з’являються практично відразу після народження – жовтяниця та свербіж. Жовтяниця має хвилеподібний характер, може самостійно регресувати. Рецидиви часто провокуються гострими респіраторними вірусними інфекціями (ГРВІ). Свербіж шкіри нерідко болісний, посилюється в нічний час. На шкірі видно множинні сліди розчісування.

Дитина стає дратівливою, плаксивою, у неї порушується сон і апетит. Значно збільшуються печінка та селезінка (гепатоспленомегалія). Сеча стає темною, кал світлішає, аж до стану ахолії. Через порушене всмоктування жирів обсяг стільця зростає, калові маси набувають маслянистого блиску, неоформленого характеру, погано змиваються водою.

При розвитку цирозу печінки та портальної гіпертензії живіт ще більше збільшується у розмірах через скупчення рідини в черевній порожнині (асцит). Приєднуються «позапечінкові знаки» – пальмарна еритема, судинні зірочки (телеангіектазії) на шкірі обличчя та живота. Пацієнт починає втрачати у вазі, стає ослабленим, виникає інверсія сну (безсоння вдень, сонливість уночі).

Внутрішньопечінковий холестаз, що стрімко розвивається, при хворобі Байлера має велику кількість несприятливих наслідків. Порушення абсорбції поживних речовин призводить до відставання дитини у зростанні та фізичному розвитку. Через дефіцит вітаміну Д у дітей виникає рахіт, викривлення хребта, у дорослих – остеопороз, що підвищує ризик переломів кісток.

Внаслідок недостатності вітаміну К порушуються процеси зсідання крові, можливі носові, ясенові кровотечі. Але найбільш серйозні ускладнення, що нерідко ведуть до смерті, пов’язані з цирозом печінки. До них відносяться гіперспленізм, печінково-клітинна недостатність, кровотечі із стравохідних вен та ін. Також у деяких пацієнтів виявляється рак печінки (гепатоцелюлярна карцинома).

Оскільки хвороба Байлера зустрічається переважно у дітей, курацією хворих займаються лікарі-педіатри. Дорослі пацієнти спостерігаються у гастроентерологів. Величезне значення має сімейний анамнез: якщо в когось із найближчих родичів діагностували хворобу Байлера, то цю патологію обов’язково необхідно виключити. Призначається додаткове обстеження, що включає:

• Лабораторні випробування. При розвитку гіперспленізму на тлі цирозу печінки у загальному аналізі крові відзначається зниження рівня тромбоцитів, еритроцитів та гемоглобіну. У біохімічному аналізі крові практично у всіх пацієнтів спостерігається підвищення концентрації прямого білірубіну, печінкових трансаміназ (АЛТ, АСТ), лужної фосфатази, зниження показників гамма-глутамілтранспептидази, ліпопротеїдів високої густини та кальцію.
• УЗД. На УЗД органів черевної порожнини у хворих зі сформованим цирозом виявляється збільшення печінки, селезінки, наявність рідини, розширення та звивистість комірної та селезінкової вен.
• Генетичний аналіз Методом полімеразної ланцюгової реакції виявляється мутація гена ATP8B1 18 хромосоми.

Диференційна діагностика

Диференціальний діагноз проводиться із захворюваннями, що протікають із вираженим синдромом холестазу:

Також необхідно відрізняти хворобу Байлера від інших спадкових метаболічних захворювань, що вражають печінку та жовчовивідні шляхи – дефіцит альфа-антитрипсину, синдром Алажиля тощо.

Консервативна терапія

Усі пацієнти підлягають обов’язковій госпіталізації до стаціонару. Ефективних лікарських препаратів, що дозволяють досягти лікування від генетичної патології, нині немає. Категорично заборонено вживання алкоголю. Хворим із цирозом рекомендується обмеження споживання білка та кухонної солі. Вся консервативна терапія спрямована на усунення симптомів та корекцію ускладнень:

• Препарати жовчних кислот. Урсодезоксихолева кислота призначається з метою пригнічення синтезування ендогенних жовчних кислот та зменшення холестазу.
• Протиповітряні засоби. Для зниження концентрації в крові жовчних кислот, що викликають болісний свербіж шкіри, ефективні смоли, що зв’язують РК (холестирамін) та індуктори мікросомальних ферментів печінки (фенобарбітал, рифампіцин).
• Вітаміни. З метою корекції вітамінної недостатності та асоційованих з нею ускладнень (кровотечі, остеопороз) призначається парентеральне введення вітамінів Д, К (холекальциферол, фітоменадіон) та пероральні форми вітамінів А, Е (ретинол, токоферол). Для найкращого лікувального ефекту до вітаміну Д додається глюконат кальцію.
• Антициротична терапія. Щоб зменшити явища асциту, призначаються інфузії альбуміну та сечогінні лікарські засоби (верошпірон, фуросемід). Для зменшення тяжкості інтоксикації та енцефалопатії застосовуються ЛЗ, що зв’язують аміак (натрію бензоат, лактулоза).

Хірургічне лікування

Найбільш радикальним методом лікування хвороби Байлера на стадії формування цирозу вважається пересадка печінки. Трансплантація дозволяє продовжити життя хворих на 5-15 років. При неможливості проведення пересадки виконується транс’югулярне внутрішньопечінкове портосистемне шунтування – створення каналу, що з’єднує ворітну та печінкову вени. Ця операція дозволяє знизити портальну гіпертензію і зменшити ризик життєзагрозних ускладнень.

Хвороба Байлера є важким захворюванням із несприятливим прогнозом. Тривалість життя у переважній більшості випадків становить від 2 до 15 років. Є дані про пацієнтів, які дожили до 25-30 років. Найчастіша причина смерті хворих – шлунково-кишкова кровотеча, пов’язана з варикозом вен стравоходу та дефіцитом вітаміну К.

Рідше смерть викликана печінковою енцефалопатією і печінковою комою. Єдиним ефективним методом первинної профілактики вважається пренатальна діагностика із перериванням вагітності. Вона обґрунтована лише в тому випадку, якщо комусь із близьких родичів одного з батьків було поставлено діагноз «хвороба Байлера».