Хвороба Беста

Хвороба Беста – одна з форм двосторонньої центральної (макулярної) пігментної абіотрофії сітківки, що призводить до дистрофії фоторецепторів жовтої плями та значного погіршення зору. Характеризується спочатку безсимптомним перебігом, згодом падає гострота зору, виникає центральна худоба. Діагностика проводиться на підставі огляду очного дна, даних електроокулографії та флюоресцентної ангіографії судин сітківки, генетичних досліджень. Специфічного лікування хвороби Беста немає, використовується підтримуюче лікування уповільнення прогресування проявів патології.

Хвороба Беста (центральна пігментна абіотрофія, вителіформна дистрофія Беста) – генетичне захворювання, що характеризується розвитком кістозних дистрофічних змін в області жовтої плями. Вперше описано в 1905 Ф. Бестом, який вивчив ідентичні порушення зору у восьми родичів і висловив припущення про спадкову природу патології. Хвороба Беста з однаковою частотою вражає як чоловіків, і жінок, встречаемость становить приблизно 3-4:100000. На відміну від багатьох інших форм абіотрофії сітківки хвороба Беста рідко призводить до повної сліпоти, крім того, характеризується тривалим багатостадійним перебігом. На початкових етапах патології порушення зору не розвиваються, і немає ніяких симптомів, зміни на сітківці нерідко бувають випадковою знахідкою при медичному огляді у лікаря-офтальмолога. Своєчасно призначена підтримуюча терапія може сповільнити розвиток хвороби Беста.

Причиною дистрофії сітківки, яка має місце при хворобі Беста, є мутація гена BEST1, локалізованого на 11 хромосомі. Він кодує білок бестрофін, що відноситься до класу аніонних каналів пігментного епітелію сітчастої оболонки ока. Патогенез порушень при хворобі Беста досконально не вивчений – з’ясовано, що при цій патології відбувається повільне руйнування пігментного епітелію в області жовтої плями та змінюються властивості мембрани Бруха. Внаслідок цього відбувається проростання капілярів у субретинальний простір, у сітківці накопичуються гранули речовини, за своїми біохімічними властивостями схожого з ліпофусцином. Макроскопічно при хворобі Беста в області жовтої плями повільно наростають пігментні порушення, потім виникає кіста, яка перекриває надходження світла до більшої частини фоторецепторів макулярної області. Потім відбувається розрив кісти, її вміст резорбується, на її місці формується рубець, який є причиною стійких порушень зору.

Механізм успадкування мутацій гена BEST1 – аутосомно-домінантний із досить високою пенетрантністю. Крім хвороби Беста порушення структури цього гена можуть бути причиною деяких інших форм пігментної дегенерації сітківки, бестрофінопатії, вітеліформної дистрофії дорослих. Остання за своєю течією дуже схожа на хворобу Беста, але, на відміну від неї, розвивається не в дитячому, а дорослому віці. Це дозволяє припустити, що вителіформна дистрофія дорослих є різновидом синдрому Беста – сучасна генетика поки не виявила інших мутацій, які б призводили саме до цього стану.

Перші зміни на очному дні при хворобі Беста виникають у віці 2-5 років, проте суб’єктивних симптомів при цьому немає. Тому захворювання діагностується або за підсумками випадкового медичного обстеження, або в пізнішому віці після розвитку перших порушень зору. У цілому нині хвороба Беста характеризується певної стадійністю.

Нульова стадія хвороби Беста діагностується дуже рідко, тому що при ній немає навіть незначних змін в області жовтої плями. Спостерігається лише зниження фовеального рефлексу та зміни електроокулографії. Під час вивчення останньої виявляється зниження коефіцієнта Ардена. Іноді такі прояви реєструються у дорослих без подальшого розвитку клінічної картини хвороби Беста – це є ознакою носійства мутації гена BEST1.

Протягом першої стадії суб’єктивні симптоми все також не виражені, лише в деяких випадках спостерігається незначне зниження гостроти зору. На очному дні виявляються кілька жовтих точок у макулярній ділянці сітківки. Під час другої стадії точки розростаються до розмірів, порівнянних з діаметром диска зорового нерва, і зовні схожі з яєчним жовтком. Порушення гостроти зору на стадії хвороби Беста не відповідають офтальмологічній картині і незначні – вона зберігається на рівні 0,6-0,9. На третій стадії хвороби Беста відбувається розрив вителіформних кіст, що призводить до різкого зниження гостроти зору. Також поширеними скаргами цієї стадії є затуманювання зору, труднощі з читанням дрібного тексту. Четверта стадія характеризується резорбцією продуктів розриву кіст і формуванням їхньому місці рубця. Гострота зору у різних пацієнтів на цьому етапі становить від 0,02 до 0,7, крім того, виникає відносна центральна худоба та псевдогіпопіон. Кордони поля зору, як правило, не змінюються, зберігається нормальне сприйняття кольорів.

Тривалість кожної стадії у різних хворих може коливатися у межах. Крім того, у деяких випадках хвороба Беста може розвиватися швидше, тому деякі стадії не діагностуються. Зміни на очному дні обох очей найчастіше мають асиметричний характер. Як правило, повної сліпоти не настає, одним із ускладнень хвороби Беста може бути формування субретинальної неоваскулярної мембрани, що значно знижує гостроту зору. Крім того, з віком на місці рубців після вителіформних кіст можливий розвиток хоріодального склерозу.

Діагностика хвороби Беста провадиться за допомогою методів сучасної офтальмології – огляду очного дна, електроокулографії, флюоресцентної ангіографії судин сітківки. При огляді залежно від стадії захворювання виявляються або жовті крапки, або сформовані вителліформні кісти, сконцентровані в центрі. Після їхнього розриву (третя стадія хвороби Беста) картина очного дна нагадує «яєчню-бовтанку». Крім того, на будь-якому етапі захворювання можуть виникати ретинальні крововиливи, також помітні під час огляду. На останній стадії хвороби Беста формується псевдогіпопіон, помітні пігментні відкладення в області жовтої плями.

Одним із перших проявів захворювання є аномальна картина електроокулографії, яка реєструється ще до появи перших змін на очному дні. Патогномонічна ознака хвороби Беста – зниження коефіцієнта Ардену або відношення світлового піку до світлового спаду, що на кінцевих етапах розвитку патології не перевищує 1,5. При флюоресцентній ангіографії на перших стадіях хвороби (до утворення вітелліформних кіст) спостерігаються ділянки локальної гіперфлюоресценції, які відповідають місцям атрофії пігментного епітелію. Після утворення кіст (друга стадія хвороби Беста) у місцях їх локалізації виявляють повну відсутність флюоресценції, а при їх розриві (третя стадія) – гіперфлюоресценцію у верхніх частинах кіст та її відсутність у нижніх.

Лікарем-генетиком може бути виконана і генетична діагностика хвороби Беста, яка зводиться до секвенування послідовності гена BEST1 з метою пошуку мутацій. Це дослідження відноситься до досить складних, так як у цій галузі 11-ї хромосоми розташована величезна кількість генів, мутації багатьох з них здатні призводити до спадкових офтальмологічних захворювань. Диференціальну діагностику хвороби Беста проводять із синдромом Коатса та відшаруванням пігментного епітелію. На відміну від них, центральна пігментна абіотрофія завжди має двосторонній характер і характеризується аномальною електроокулографією.

Специфічного лікування хвороби Беста немає, у зв’язку з чим використовують підтримуючу терапію, здатну значно уповільнити прогресування патології. До неї відносять призначення вітамінів А і Е, судинорозширювальних та покращуючих трофіку сітківки засобів – мельдоній, метилетилпіридинол, етилметилгідроксипіридину сукцинат. Це гальмує розвиток і подальший розрив вителіформних кіст, дозволяючи зберігати задовільну гостроту зору тривалий час. У тих випадках, коли хвороба Беста ускладнилася утворенням субретинальної неоваскулярної мембрани, показано лазерну корекцію.

Прогноз хвороби Беста, як правило, умовно сприятливий. Повна втрата зору настає в дуже поодиноких випадках, зазвичай все обмежується зниженням гостроти зору та відносною центральною худобою. Периферичний і сутінковий зір не страждає, хворим надалі лише важко при роботі з невеликим шрифтом і дрібними деталями. При вителіформної дистрофії дорослих порушення зору виражені ще слабше, у ряді випадків хворі зовсім не мають скарг, а наявність хвороби визначається лише офтальмологічними та генетичними дослідженнями.