Хвороба Боткіна у дітей

Хвороба Боткіна у дітей – це запалення печінки, викликане вірусом гепатиту А. Інфекція передається через забруднену воду та їжу, іграшки, предмети побуту. Класичне захворювання протікає зі зміною переджовтяничного періоду, який представлений інтоксикаційним та диспепсичним синдромом, та жовтяничного періоду, коли на перший план виходить специфічне забарвлення шкіри та ознаки холестазу. У педіатрії поширені атипові та стерті варіанти інфекції. Діагностика проводиться за результатами ІФА на антитіла, ПЛР-тесту на вірусну РНК, біохімічного дослідження крові. Лікування симптоматичне: питний режим, дієтотерапія, дезінтоксикаційна терапія.

Історія вивчення вірусного гепатиту А пов’язана з ім’ям російського терапевта та фізіолога С.П. Боткіна, який уперше припустив інфекційну природу хвороби. Гепатит А займає 3-е місце за кількістю реєстрованих випадків інфекційних захворювань у світі, поступаючись лише ГРВІ та кишковим інфекціям. На території РФ захворюваність становить близько 12 випадків на 100 тис. населення, але реальні цифри вищі через велику кількість стертих форм. Раніше основну групу хворих становили діти 3-10 років, останніми роками пік діагностики хвороби Боткіна змістився до підліткового віку.

Збудник хвороби Боткіна – дрібний РНК-патоген з сімейства ентеровірусів. Він має 7 генотипів, з яких для людини небезпечні типи 1-3 та 7. Інші види вражають мавп, ризик перехресного інфікування відсутній. У довкіллі при кімнатній температурі вірус зберігає життєздатність кілька місяців, але гине протягом 5 хвилин при кип’ятінні, обробці дезінфікуючими засобами.

Хвороба Боткіна – антропонозна інфекція, яка передається від людини до людини. Пацієнт виділяє вірус з фекаліями протягом інкубаційного та переджовтяничного періоду, після переходу гепатиту в жовтяничну стадію епідеміологічна небезпека хворих різко знижується. Вірусивиділення на безсимптомному етапі хвороби у поєднанні із стійкістю патогену у навколишньому середовищі пояснює широке поширення гепатиту А у дітей.

Захворювання має фекально-оральний механізм передачі, який реалізується харчовим, водним та контактно-побутовим шляхами. У дитячих колективах поширене інфікування при спільному використанні іграшок та посуду, звичці облизувати пальці рук, недотриманні гігієни після туалету. Джерелом харчового зараження є будь-які продукти, забруднені в процесі зберігання або приготування. Водний шлях стає причиною великих спалахів хвороби.

Збудник має високу контагіозність та вірулентність, для розвитку інфекційного процесу достатньо попадання в організм кількох частинок. Вхідними воротами є слизові оболонки ротової порожнини і тонкого кишечника. На першому етапі запалення виникає у місці впровадження збудника, що пояснює катаральні та диспепсичні симптоми. Потім вірус проникає в кров та гематогенним шляхом досягає печінки.

Поразка печінкових клітин (гепатоцитів) при хворобі Боткіна пояснюється імунними цитотоксичними реакціями. Деякі вчені передбачають наявність прямого цитопатичного впливу на паренхіму печінки. Під впливом вірусу в органі відбувається клітинна інфільтрація, розвивається холестаз та дискінезія жовчовивідних шляхів. У формуванні хвороби грає роль аутоімунний компонент, оскільки білки вірусу та антигени гепатоцитів мають подібну структуру.

Вірус гепатиту має високу імуногенність, стимулює Т-лімфоцити та макрофаги імунної системи організму. Клітини блокують подальше розмноження збудника та накопичення його специфічних антитіл, нейтралізують вірусні частки, поступово очищають організм від патогену. Хвороба Боткіна – інфекція, що самолімітується, яка ліквідується за кілька місяців і не супроводжується тривалим вірусоносійством.

За тяжкістю симптоматики виділяють легку, середньотяжку та тяжку хворобу Боткіна. При класифікації враховують тривалість та інтенсивність жовтяниці, наявність геморагічного синдрому, розміри печінки. За тривалістю перебігу гепатит буває гострим циклічним (до 3 місяців) та затяжним (3-6 місяців). Для практичної педіатрії важливий поділ інфекції за клінічною формою на наступні форми

1. Маніфестна:

• Жовтянична. Класичний гепатит А протікає у жовтяничній цитолітичній формі з помірними ознаками холестазу. Поява тривалої жовтяниці та інтенсивного свербежу свідчить про атиповий холестатичний варіант інфекції.
• Безжовтянична. У дітей така форма зустрічається у 2-3 частіше та проявляється типовою симптоматикою хвороби Боткіна за винятком жовтяничного забарвлення шкіри. Має легку течію і триває до 3 тижнів.
• Стертий. У педіатричній практиці цей варіант становить до 30% всіх випадків. Він проявляється нездужанням та порушеннями травлення, які безслідно проходять за кілька днів. Зрідка виявляється помірне збільшення печінки.

2. Безсимптомна.

Такий тип захворювання не має клінічних проявів та визначається лише за результатами лабораторних аналізів. Його виявляють під час прицільних досліджень контактних осіб у осередках інфекції.

Інкубаційний період у середньому триває 1 місяць, але можливі відхилення не більше 7-50 днів. У цей час симптоми відсутні, але пацієнт вже становить епідеміологічну небезпеку для оточуючих. Переджовтянична форма хвороби Боткіна у дітей починається гостро з фебрильної лихоманки та ознак інтоксикації: головного болю, слабкості, болю в м’язах та суглобах.

Для диспепсичного варіанта переджовтяничній стадії характерні нудота і блювання, спазми в животі, частий рідкий стілець. У деяких дітей абдомінальний біль досягає високої інтенсивності, нагадує гостру хірургічну патологію. Особливість хвороби Боткіна в педіатрії – висока частота катарального синдрому (першіння в горлі, біль при ковтанні), який виникає раніше кишкового розладу або одночасно з ним.

У класичному варіанті через 3-7 днів захворювання перетворюється на жовтяничну форму. У дитини з’являється жовтяничне фарбування шкіри та слизових оболонок, яке зберігається кілька тижнів. Одночасно з цим відбувається потемніння сечі, зміна кольору калу на світло-сірий або блідо-жовтий. Після початку жовтяниці самопочуття пацієнта покращується, зменшуються ознаки інтоксикації та нормалізується температура тіла.

Хвороба Боткіна в дітей віком має важливу закономірність: що молодший пацієнт, то більше ймовірність безжовтяничної і стертої форми інфекції. У підлітків переважає класичний жовтяничний варіант гепатиту, частіше зустрічається тяжкий перебіг захворювання. Перенесений гепатит може спричинити маніфестацію синдрому Жільбера, у 2,5-7% пацієнтів він провокує функціональну диспепсію та дискінезію жовчних проток.

Найбільш небезпечною визнано фульмінантну форму інфекції, яка розвивається в 0,2-0,5% випадків. У педіатричній практиці вона зустрічається у підлітків на тлі статевого дозрівання, у дітей з ожирінням та обтяженим алергологічним анамнезом. При фульмінатній течії виникає енцефалопатія та гостра печінкова недостатність. Стан супроводжується геморагічним діатезом, пригніченням свідомості аж до печінкової коми.

Огляд дитини проводиться педіатром чи дитячим інфекціоністом. При фізикальному обстеженні звертають увагу на збільшення та ущільнення печінки, наявність жовтяничного забарвлення склер, слизових оболонок та шкіри. Обов’язково з’ясовують вакцинальний статус, епідеміологічний анамнез: чи контактував пацієнт із хворими на жовтяницю, чи нещодавно були поїздки до теплих країн. Для точного визначення хвороби Боткіна використовуються такі методи:

• УЗД печінки. При ультразвуковій діагностиці визначають збільшення розмірів печінки (гепатомегалію). До типових ознак гострого гепатиту відносять зниження ехогенності та неоднорідну ехоструктуру паренхіми, розширення внутрішньопечінкових жовчних проток. Дослідження печінки проводиться в рамках стандартного УЗД ОБП, щоб виключити інші причини симптомів, що виникли.
• Біохімічний аналіз крові. Рівень АЛТ (аланінамінотрансферази) та АСТ (аспартатамінотрансферази) збільшується більш ніж у 10 разів у переджовтяничний період хвороби Боткіна у дітей. Гіперферментемія зберігається на етапі жовтяниці, причому рівень АЛТ значно вищий, ніж АСТ. Спостерігається помірна гіпербілірубінемія, збільшення показника тимолової проби.
• Мікробіологічна діагностика. Найбільш раннім та точним методом підтвердження діагнозу є ПЛР, який визначає РНК збудника. Другий обов’язковий аналіз – ІФА. Дослідження показує “ранні” антитіла класу М, що з’являються з перших днів хвороби, і “пізні” антитіла G, які починають вироблятися через 2-3 тижні і зберігаються довгі роки.

Диференційна діагностика

У переджовтяничній фазі хвороба Боткіна диференціюють з кишковими інфекціями (ротавірусна, ентеровірусна, сальмонельоз, ешеріхіроз) та респіраторними інфекціями (аденовірусна, бокавірусна). Диференціальна діагностика проводиться з вірусним гепатитом Е, який має гострий перебіг та подібні механізми передачі. У жовтяничному періоді також необхідно виключити лептоспіроз, ієрсиніоз, гемолітичну та механічну жовтяницю.

Більшість пацієнтів з легкими формами захворювання лікуються амбулаторно за умови суворого дотримання епідрежиму. Хворих ізолюють у середньому на 2 тижні від появи ознак захворювання. Через тиждень після початку жовтяниці інфікований вже не становить небезпеки для оточуючих. При ускладненому варіанті хвороби Боткіна у дітей та наявності супутніх патологій рекомендовано госпіталізація до інфекційного стаціонару.

Лікування гепатиту А включає базисні препарати у поєднанні з дієтотерапією, оскільки етіотропні медикаменти не розроблені. У гострому періоді захворювання показана молочно-рослинна їжа, збагачена вітамінами С і групи В. Як джерела білка використовують види м’яса, що легко засвоюються (курятина, індичка, кролик). При лихоманці необхідне рясне питво негазованої мінеральної води, компоту із сухофруктів, натуральних соків, неміцного чаю.

Для усунення вираженої інтоксикації використовуються інфузійні внутрішньовенні розчини та ентеросорбенти. При інтенсивному холестатичному синдромі для покращення роботи гепатобіліарної системи використовують препарати урсодехоксихолевої кислоти. Тяжкі форми гепатиту можуть вимагати очищення крові методом плазмаферезу, введення медикаментів, що впливають на метаболізм аміаку, прийому препаратів лактулози.

Хвороба Боткіна в дітей віком переважно протікає у легкій чи среднетяжелой формі, не супроводжується критичними порушеннями здоров’я та успішно виліковується. Однак у 1-4,5% підлітків спостерігаються ферментативні та клінічні загострення в періоді реконвалесценції, які за течією схожі на гострий варіант гепатиту. Летальний результат при вірусному гепатиті А буває вкрай рідко, у педіатричній практиці розвинутих країн такі випадки поодинокі.

Для попередження гепатиту необхідно розповідати дитині про правила гігієни, відучити її від звички гризти нігті та облизувати пальці. Для пиття варто використовувати тільки бутильовану або кип’ячену воду, особливо у подорожах. Специфічна профілактика інфекції передбачає вакцинацію дітей старше 1 року за бажанням батьків. За епідпоказаннями проводиться пасивна профілактика імуноглобуліном протягом 7-10 днів після передбачуваного контакту.