Хвороба Галлерворден-Шпатца

Хвороба Галлерворден-Шпатца нейродегенеративна спадкова патологія, обумовлена ​​відкладенням заліза в базальних гангліях головного мозку. Виявляється синдромом паркінсонізму, порушеннями інтелектуальної сфери та психіки, гіперкінезами, зоровими розладами. Основне діагностичне значення має виявлення малюнка «очей тигра» у зоні блідої кулі під час проведення МРТ церебральних структур. Лікування симптоматичне: агоністи дофаміну, вальпроати, антиконвульсанти, нейролептики, антидепресанти. Прогноз несприятливий.

Хвороба Галлерворден-Шпатца описана в 1922 р. німецькими морфологами, на честь яких і отримала свою назву. До найбільш типових клінічних маркерів цієї патології відносять гіперкінези, синдром паркінсонізму, інтелектуальне зниження, атрофію зорових нервів, пігментну ретинопатію. Хвороба Галлерворден-Шпатца зустрічається вкрай рідко. Залежно від часу її маніфестації розрізняють дитячу, ювенільну (підліткову) та дорослу форми. Раніше захворювання діагностувалося лише посмертно за даними аутопсії. Після впровадження у практичну неврологію МРТ стала можлива прижиттєва постановка діагнозу. Прорив у вивченні етіології був зроблений у 2001 р., коли було встановлено, що в основі захворювання лежить генетичний дефект, що зумовлює порушення синтезу ферменту пантотенаткінази. Після цього хвороба Галлервордена-Шпатца була офіційно перейменована на пантотенаткіназа-асоційовану нейродегенерацію.

Хвороба Галлерворден-Шпатца є генетичною патологією, що носить як сімейний, так і спорадичний характер, що передається у спадок аутосомно-рецесивним шляхом. Генетичним субстратом виступають аберації в гені пантотенаткінази (локус 20р12.3-р13 20-ї хромосоми). Усього відомо понад 50 мутацій. Результатом генетичного дефекту є зменшення продукції пантотенаткінази, що веде до акумуляції у базальних структурах цистеїну. Останній утворює стійкі хімічні сполуки з іонами заліза, які несприятливо впливають на білки та запускають процес перекисного окиснення, що призводить до апоптозу нейронів. На місці некротизованих нейронів відбувається розростання гліальної тканини.

Описаний патологічний процес торкається переважно блідої кулі та чорної речовини (субстанції nigra), де морфологічно виявляються позаклітинні відкладення заліза, що мають коричневу пігментацію. Крім цього, мають місце сфероїдні періаксональні утворення, розташовані в білій церебральній речовині, корі мозку, спинному мозку та периферичних нервових стовбурах.

Класичним варіантом хвороби Галлерворден-Шпатца вважається рання дитяча форма з клінічною маніфестацією в період від 4 до 10 років (зазвичай після 5-річного віку). У 90% випадків першою ознакою захворювання виступає торсіонна дистонія, що зачіпає м’язи ніг. Провідною скаргою є утруднення ходьби. Потім, як правило, відбувається генералізація процесу з його поширенням на м’язи горлянки, обличчя, тулуба. Поряд із генералізованими варіантами можуть відзначатися мультифокальний або сегментарний тип дистонії. Найчастіше спостерігається писальний спазм, блефароспазм, лицьовий параспазм, спастична кривошия. У третини пацієнтів відзначаються ознаки паркінсонізму: м’язова ригідність та гіпокінезія. У ряді випадків мають місце епілептичні напади.

Хвороба Галлерворден-Шпатца характеризується когнітивними розладами у вигляді зниження уважності та пам’яті з поступовим розвитком олігофренії; психічними змінами з переважанням агресивності та асоціальної поведінки. Зазначається дизартрія. У більшості хворих є порушення гостроти зору. У 68% випадків вони обумовлені атрофією зорових нервів, у 29% випадків – пігментною ретинопатією. Для дитячої форми хвороби Галлерворден-Шпатца типово швидке прогресування з повною втратою протягом 10-15 років здатності до пересування.

Підлітковий варіант хвороби Галлерворден-Шпатца проявляється у віці від 10 до 18 років і характеризується більш уповільненим перебігом. Дебютує проявами фокальної торсійної дистонії, найчастіше у м’язах кінцівок чи ортомандибулярної області. Супроводжується психічними, інтелектуальними та поведінковими розладами.

Доросла форма хвороби Галлерворден-Шпатца дебютує після 18-річного віку. У більшості хворих протікає у вигляді синдрому паркінсонізму. Характерно збіднення активних рухів (гіпокінезія), генералізована ригідність м’язів (симптом зубчастого колеса), постуральний тремор і нестійкість (атаксія). Оцінка останньої можлива за допомогою проби Тавенарда – спроб вивести пацієнта зі стану рівноваги в положенні стоячи шляхом підштовхування його за плечі вперед і в сторони. Головною особливістю є поєднання паркінсонізму з різними гіперкінезами (міоклоніями, фокальною торсіонною дистонією, атетозом, гемібалізмом). Ступінь порушення когнітивних функцій може варіювати від повної безпеки до прогресуючої деменції. Можливі емоційна лабільність, депресія, агресивність, епіприступи.

Завдяки поліморфізму симптоматики постановка діагнозу хвороби Галлервордена-Шпатца представляє важке завдання для неврологів. Основними критеріями захворювання вважаються дебют віком до 30 років, екстрапірамідні розлади, неухильне прогресування симптомів, наявність типової МРТ-картини. До додаткових ознак віднесено наявність пірамідних знаків, прогресуюче інтелектуальне зниження, епіприступи, атрофію зорових нервів, пігментну атрофію сітківки, аутосомне успадкування за рецесивним типом.

У діагностиці спираються на дані неврологічного статусу та електроенцефалографії. У разі порушення зору проводять консультацію офтальмолога, візіометрію, офтальмоскопію. Визначення типу спадкування здійснює генетик шляхом складання генеалогічного дерева. Можлива ДНК-діагностика (пошук мутацій у гені пантотенаткінази). Під час проведення ПЕТ мозку вдається виявити знижений метаболізм у зоні палідума. Підставою для виключення хвороби Галлервордена-Шпатца є наявність симптомів іншої патології, в рамки якої може укладатися клінічна картина: хвороби Вільсона, хореї Гентінгтона, нейроакантоцитозу, хвороби Мачадо-Джозефа.

Основним методом діагностики хвороби Галлерворден-Шпатца виступає МРТ. У всіх типових варіантах патології в режимі Т2 на МРТ головного мозку визначається розташована в області блідої кулі гіперінтенсивна зона овальної форми, оточена ще більшою гіпоінтенсивною зоною. Подібна МРТ-картина є патогномонічною і отримала назву «очей тигра». Гіпоінтенсивна зона є «око», а гіперінтенсивна — його «зіниця». Час появи цієї ознаки на томограмах поки що дискутується. На думку одних авторів, «око тигра» може з’являтися ще до клінічної маніфестації хвороби, на думку інших — за кілька років від дебюту клінічних симптомів.

В даний час хвороба Галлерворден-Шпатца не має ефективних методів лікування. Спроби терапії хелатними сполуками (дефероксаміном) та антиоксидантами, що перешкоджають накопиченню заліза, не мали успіху. У зв’язку із цим застосовується симптоматичне лікування. Синдром паркінсонізму є показанням до призначення дофамінових агоністів (пірибедила, праміпексолу) або похідних амантадину. Однак при даному захворюванні він, як правило, резистентний до лікування, що проводиться.

При гіперкінезах застосовують вальпроати, бензодіазепіни (діазепам, клоназепам). При спастике рекомендованы миорелаксанты (баклофен, толперизона гидрохлорид), при эпиприступах — топирамат или вальпроаты, при когнитивных расстройствах — ипидакрин и холина альфосцерат, при психических отклонениях — нейролептики (рисперидон, кветиапин, клоназепам), антидепрессанты 3-го поколения (венлафаксин, циталопрам, дапоксетин).

Симптоматична терапія хвороби Галлервордена-Шпатца дозволяє зменшити прояви клінічних симптомів, продовжити здатність пацієнтів до самообслуговування. Водночас продовжується розробка нових способів лікування. Досліджується ефективність застосування пантотенової кислоти. Отримано дані про позитивний вплив протягом захворювання магнітної стимуляції блідої кулі.

Прогноз залежить від форми захворювання. Найбільш несприятливий перебіг має рання форма, за якої повна інвалідизація настає у проміжку від 10 до 15 років з моменту дебюту симптомів. Більш сприятливий дорослий варіант, особливо у випадках, коли деменція слабо виражена. Його середня тривалість становить понад 20 років.