Хвороба Гольдмана-Фавре

Хвороба Гольдмана-Фавре – Вроджена форма прогресуючої вітреоретинальної дистрофії, при якій розвивається пігментний ретиніт, ретиношизис, патологія склоподібного тіла. Захворювання проявляється зорової дисфункцією у темний час доби, зниженням гостроти зору, появою «мушок» або округлих помутнінь перед очима. Постановка діагнозу потребує проведення ДНК-діагностики, електроретинографії, біомікроскопії, офтальмоскопії, УЗД ока, ГКТ, периметрії, візометрії. Консервативна терапія ґрунтується на призначенні ангіопротекторів, антиагрегантів та вазодилятаторів. Показано лазерну коагуляцію сітківки.

Синдром Гольдмана-Фавре (гіалоїдно-ретинальна дегенерація з ідіопатичною ретиношизою) вперше був описаний у 1958 році шведськими офтальмологами Гольдманом та Фавре, які діагностували патологію у кількох членів різних сімей. Загальна поширеність захворювання не вивчена. У структурі вітреоретинальних дистрофій синдром посідає від 5 до 7,5%. В офтальмології хвороба з однаковою частотою зустрічається серед осіб чоловічої та жіночої статі. Гіалоідно-ретинальні дегенеративні зміни можуть виникнути у дитини з 25% ймовірністю лише за умови, що обидва батьки є носіями патологічного гена.

У більшості пацієнтів з цією патологією виявлено мутацію гена NR2E3, яка успадковується за аутосомно-рецесивним типом. Встановити причину виникнення спорадичних випадків хвороби часто не вдається. Провідну роль розвитку захворювання відводять:

• Фізичним факторам. Аномалії органу зору виникають через вплив іонізуючого, ультрафіолетового та рентгенівського випромінювання. Найчастіше подібні захворювання спричинені застосуванням рентгенологічних методів діагностики на ранніх термінах вагітності.
• Внутрішньоутробні інфекції. Порушення формування ока та його придатків часто обумовлені впливом вірусів краснухи, що оперізує герпесу, сифілісу, які мають здатність проникати через гематоофтальмічний бар’єр. З високим ризиком розвитку вад органу зору асоційовано внутрішньоутробне зараження токсоплазмозом.
• Гіпоксії плода. Доведено, що нестача кисню та вивільнення вільних радикалів виступають пусковим фактором розвитку патології.
• Хімічним факторам. Харчові барвники, інсектициди, прийом токсичних медикаментів (цитостатики, інгібітори синтезу ДНК, нікотинова кислота), вживання спиртних напоїв під час вагітності достовірно підвищують ризик розвитку синдрому.
• Метаболічним розладом. Імовірність виникнення гіалоідно-ретинальної дегенерації набагато вища при порушеннях метаболізму у матері в період вагітності (цукровий діабет, дефіцит вітаміну В12, гіпотиреоз).

У основі механізму розвитку захворювання лежить генетична мутація. Ген NR2E3 локалізується на хромосомі 15g23 і відповідає за кодування ліганд-залежного рецептора, який належить до важливих транскрипційних факторів. Вченим вдалося виявити близько 20 різних мутацій цього гена, найпоширеніша з яких – R311Q. Дана генетична мутація зумовлює порушення нормального співвідношення паличок та колб, що призводить до дегенеративних змін сітчастої оболонки. Дослідники вважають, що виникнення інших аномалій (ретиношизис, ураження склоподібного тіла) при синдромі Гольдмана-Фавре пов’язане з мутацією G56R. У патогенезі гемералопії провідну роль відводять паличко-колбочкову дистрофію, яка розвивається вдруге на тлі пігментного ретиніту.

Клінічні прояви захворювання розвиваються віком 5-10 років. Перші ознаки синдрому – зниження гостроти зору у темряві, що з порушенням темнової адаптації і призводить до гемералопії («нічної сліпоти»). Поразка очей двостороння. Зорова дисфункція швидко прогресує. Пацієнти пред’являють скарги на появу перед очима «мушок», «завіси», помутніння округлої форми. При тяжкому перебігу захворювання утруднена орієнтація у просторі, що найбільше виражено при переході в приміщення з поганим освітленням. У дитячому віці розвивається ніхтофобія (страх темряви).

Тривале зорове навантаження призводить до відчуття «піску в очах», печіння та гіперемії орбітальної кон’юнктиви. Пацієнти зазнають труднощів при читанні, письмі, роботі за комп’ютером, що обумовлено зниженням центрального зору. При поширенні патологічного процесу на макулярну область хворі відзначають появу «яскравих спалахів» та спотворення зображення перед очима. Крім симптоматики з боку очей, у пацієнтів спостерігається двосторонній вроджений вивих стегна, параліч нижніх кінцівок, розумова відсталість та інші психічні розлади.

Найбільш поширені ускладнення патології – розриви та відшарування сітківки, зумовлені з одного боку вродженою формою ретиношизи, з іншого – дегенеративно-дистрофічними змінами. Характерним є розвиток швидкопрогресуючої вторинної катаракти «чашеподібного» типу, яка потребує раннього оперативного втручання. При пошкодженні судин внутрішньої оболонки виникає гемофтальм, рідше за гіфему. Пацієнти з цим синдромом більш схильні до приєднання запальних та інфекційних уражень увеального тракту. Прогресування захворювання призводить до сліпоти.

Для встановлення діагнозу необхідно провести генетичну ДНК-діагностику. Методика дозволяє виявити мутацію гена NR2E3. До комплексу спеціального офтальмологічного обстеження входить:

• Візометрія. Гострота зору прогресивно знижується. У більшості випадків наростаюча зорова дисфункція веде до амаврозу, проте на фоні лікування тривалий час зберігається емметропія.
• Комп’ютерна рефрактометрія. Методика дає змогу виявити гіперметропічний тип клінічної рефракції. Найчастіше відзначається середній чи високий рівень гіперметропії, рідше – міопічний тип рефракції.
• Периметрія. Візуалізується звуження зорового поля за концентричним типом, кільцеподібні скотоми. При тривалому перебігу патології відзначається “трубчаста” деформація поля зору.
• УЗД очі. За допомогою ультразвукового дослідження виявляються дегенеративні зміни склоподібного тіла (розрідження, наявність плаваючих помутнінь) з формуванням множинних мембран, преретинальних ниток та тяжів.
• Офтальмоскопія. Під час огляду очного дна офтальмолог виявляє пігментні та дегенеративні зміни внутрішньої оболонки ока. Периферичні відділи сітківки сірого кольору. Пігмент відкладається на кшталт поліморфних глибок чи «кісткових тілець». Колір пігментних відкладень варіює від світло-коричневого до чорного. Морфологічна картина дистрофії нагадує «сліди равлика». Ретиношизис локалізується в периферичних (частіше в нижньовисочному квадранті), рідко – у центральних відділах.
• Електроретинографія. Визначається зниження або повна відсутність α- та β-хвиль на електроретинограмі.
• Біомікроскопія ока. Застосовується з метою виявлення вторинних змін у галузі кон’юнктиви та рогової оболонки. При ускладненому перебігу захворювання виявляється помутніння кришталика.
• Оптична когерентна томографія (ГКТ). Застосовується при помутніння оптичних середовищ. За допомогою методики визначаються витягнуті судини сітківки, рідше – ангіоматозні утворення. Розриви сітківки локалізуються біля зубчастої лінії. Виявляється часткова двостороння атрофія зорових нервів.

Диференційна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться із синдромом Вернера, хворобою Вагнера. Спільним у клінічній картині синдрому Вернера та хвороби Гольдмана-Фавре є пігментна дегенерація сітківки, висока ймовірність розвитку катаракти, аутосомно-рецесивний тип успадкування. Відмітні ознаки – невеликий ступінь екзофтальму, хоріоретиніт, відсутність вій та рідкісні брови. Хвороба Вагнера передається за аутосомно-домінатним типом. Перші прояви виникають у віці 8-10 років і досягають повного розвитку до 30-35 років. Гострота зору поступово знижується. Клінічна рефракція – міопічний тип.

Вибір терапевтичної тактики визначається характером ураження очей. Етіотропні методи лікування не розроблені. Симптоматична консервативна терапія вимагає призначення:

• Ангіопротекторів. Препарати цієї групи нормалізують проникність судинної стінки, зменшують вираженість набряку та покращують метаболічні процеси.
• Антиагрегантів. Лікарські засоби уповільнюють процес агрегації тромбоцитів, мають протизапальну дію. При цьому захворюванні показано застосування ацетилсаліцилової кислоти, тіклопідину або дипіридамолу.
• Вазодилятаторів. Судинорозширювальні засоби покращують постачання тканин киснем, мікроциркуляцію та реологічні властивості крові. У лікуванні захворювання використовуються: пентоксифілін, вінпоцетин, цинарізин.
• Вітамінотерапії. Показано призначення рутину, що входить до групи флавоноїдів. У комбінації з аскорбіновою кислотою зменшує ламкість капілярів та їх проникність.

Пацієнтам показано проведення профілактичної лазерної коагуляції сітківки в області ретиношизи та розривів. Хірургічне лікування відшарування внутрішньої оболонки очного яблука утруднене через анатомічні особливості. Можливе виконання пломбування склери. При розвитку катаракти потрібна екстракція з наступною імплантацією інтраокулярної лінзи. Усі оперативні втручання супроводжуються вираженою ексудацією, тому вимагають призначення в передопераційному періоді інгібіторів протеолітичних ферментів та кортикостероїдів.

Прогноз при хворобі Гольдмана-Фавре залежить від ступеня тяжкості та особливостей клінічних проявів. Своєчасна симптоматична терапія дозволяє запобігти незворотній втраті зору. З метою раннього виявлення патології проводиться пренатальна діагностика, яка показана за наявності захворювання у батьків, ознаках множинних вад розвитку очного яблука за результатами УЗД. Специфічних методів профілактики не розроблено. Неспецифічні профілактичні заходи зводяться до запобігання впливу тератогенних факторів (іонізуюче та ультрафіолетове випромінювання, лікарські засоби, хімічні речовини, алкогольні напої).