Хвороба Іценка – Кушинга

Хвороба Іценка-Кушинга – нейроендокринний розлад, що розвивається внаслідок ураження гіпоталамо-гіпофізарної системи, гіперсекреції АКТГ та вторинної гіперфункції кори надниркових залоз. Симптомокомплекс, що характеризує хворобу Іценка-Кушинга, включає ожиріння, гіпертонію, цукровий діабет, остеопороз, зниження функції статевих залоз, сухість шкірних покривів, стрії на тілі, гірсутизм та ін. З діагностичною метою проводиться визначення низки біохімічних показників крові, гормонів (АКТГ , 17-ОКС та ін), краніограма, КТ гіпофіза та надниркових залоз, сцинтиграфія надниркових залоз, проба Ліддла. У лікуванні хвороби Іценка-Кушинга застосовується медикаментозна терапія, рентгенотерпія, хірургічні методи (адреналектомія, видалення пухлини гіпофіза).

В ендокринології розрізняють хворобу та синдром Іценка-Кушинга (первинний гіперкортицизм). Обидва захворювання проявляються загальним симптомокомплексом, проте мають різну етіологію. В основі синдрому Іценка-Кушинга лежить гіперпродукція глюкокортикоїдів гіперпластичних пухлин кори надниркових залоз (кортикостеромою, глюкостеромою, аденокарциномою) або гіперкортицизм, обумовлений тривалим введенням екзогенних глюкокортикоїдних гормонів. У деяких випадках, при ектопованих кортикотропіномах, що виходять з клітин АПУД-системи (ліпідоклітинної пухлини яєчника, раку легені, раку підшлункової залози, кишечника, тимусу, щитовидної залози та ін), розвивається, так званий ектопований АКТГ-синдром з аналогічними клінічними.

При хворобі Іценка-Кушинга первинне ураження локалізується лише на рівні гіпоталамо-гіпофізарної системи, а периферичні ендокринні залози залучаються до патогенезу захворювання вдруге. Хвороба Іценка-Кушинга розвивається у жінок у 3-8 разів частіше, ніж у чоловіків; хворіють переважно жінки дітородного віку (25-40 років). Перебіг хвороби Іценко-Кушинга характеризується тяжкими нейроендокринними порушеннями: розладом вуглеводного та мінерального обміну, симптомокомплексом неврологічних, серцево-судинних, травних, ниркових розладів.

Розвиток хвороби Іценка-Кушинга у більшості випадків пов’язаний з наявністю базофільної або хромофобної аденоми гіпофіза, що секретує адренокортикотропний гормон. При пухлинному ураженні гіпофіза у пацієнтів виявляється мікроаденома, макроаденома, аденокарцинома. У деяких випадках відзначається зв’язок початку захворювання із попередніми інфекційними ураженнями ЦНС (енцефалітом, арахноїдитом, менінгітом), черепно-мозковими травмами, інтоксикаціями. У жінок хвороба Іценка-Кушинга може розвиватися на тлі гормональної перебудови, зумовленої вагітністю, пологами, клімаксом.

Основу патогенезу хвороби Іценка-Кушинга становить порушення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркових взаємин. Зниження гальмівного впливу дофамінових медіаторів на секрецію КРГ (кортикотропний рилізинг-гормон) призводить до гіперпродукції АКТГ (адренокортикотропного гормону).

Підвищений синтез АКТГ викликає каскад надниркових та позанадниркових ефектів. У надниркових залозах збільшується синтез глюкокортикоїдів, андрогенів, меншою мірою – мінералокортикоїдів. Підвищення рівня глюкокортикоїдів має катаболічний ефект на білково-вуглеводний обмін, що супроводжується атрофією м’язової та сполучної тканини, гіперглікемією, відносною недостатністю інсуліну та інсулінорезистентністю з подальшим розвитком стероїдного цукрового діабету. Порушення жирового обміну спричиняє розвиток ожиріння.

Посилення мінералокортикоїдної активності при хворобі Іценка-Кушинга активізує ренін-ангіотензин-альдостеронову систему, сприяючи тим самим розвитку гіпокаліємії та артеріальної гіпертензії. Катаболічний вплив на кісткову тканину супроводжується вимиванням та зниженням реабсорбції кальцію у шлунково-кишковому тракті та розвитком остеопорозу. Андрогенні властивості стероїдів викликають порушення функції яєчників.

Тяжкість перебігу хвороби Іценка-Кушинга може бути легкою, середньою або тяжкою. Легкий ступінь захворювання супроводжується помірно вираженими симптомами: менструальна функція може бути збережена, остеопороз іноді відсутня. За середнього ступеня тяжкості хвороби Іценко-Кушинга симптоматика виражена яскраво, проте ускладнення не розвиваються. Тяжка форма захворювання характеризується розвитком ускладнень: атрофії м’язів, гіпокаліємії, гіпертонічної нирки, тяжких психічних розладів тощо.

За швидкістю розвитку патологічних змін розрізняють прогресуючий і торпідний перебіг хвороби Іценко-Кушинга. Прогресуючий перебіг характеризується швидким (протягом 6-12 місяців) наростанням симптомів та ускладнень захворювання; при торпідному перебігу патологічні зміни формуються поступово протягом 3-10 років.

При хворобі Іценка-Кушинга розвиваються порушення жирового обміну, зміни з боку кісткової, нервово-м’язової, серцево-судинної, дихальної, статевої, травної системи, психіки.

Пацієнти з хворобою Іценко-Кушинга відрізняються кушінгоїдною зовнішністю, обумовленою відкладенням жирової тканини в типових місцях: на обличчі, шиї, плечах, молочних залозах, спині, животі. Особа має місячноподібну форму, утворюється жировий «клімактеричний горбик» в ділянці VII шийного хребця, збільшується об’єм грудної клітки та живота; при цьому кінцівки залишаються відносно худими. Шкіра стає сухою, лущиться, з вираженим багряно-мармуровим малюнком, стріями в області молочних залоз, плечей, живота, внутрішньошкірними крововиливами. Нерідко відзначається виникнення акне чи фурункулів.

Ендокринні порушення у жінок із хворобою Іценка-Кушинга виражаються порушенням менструального циклу, іноді – аменореєю. Відзначається надмірне оволосіння тіла (гірсутизм), зростання волосся на обличчі та випадання волосся на голові. У чоловіків спостерігається зменшення та випадання волосся на обличчі та на тілі; зниження статевого потягу, імпотенція. Початок хвороби Іценко-Кушинга у дитячому віці може призводити до затримки статевого розвитку внаслідок зниження секреції гонадотропних гормонів.

Зміни з боку кісткової системи, що є наслідком остеопорозу, проявляються болями, деформацією та переломами кісток, у дітей – затримкою росту та диференціювання кістяка. Серцево-судинні порушення при хворобі Іценка-Кушинга можуть містити артеріальну гіпертензію, тахікардію, електролітно-стероїдну кардіопатію, розвиток хронічної серцевої недостатності. Пацієнти з хворобою Іценка-Кушинга схильні до частої захворюваності на бронхіт, пневмонію, туберкульоз.

Поразка травної системи супроводжується появою печії, болю в епігастрії, розвитком хронічного гіперацидного гастриту, стероїдного цукрового діабету, «стероїдних» виразок шлунка та 12-палої кишки, шлунково-кишковими кровотечами. Внаслідок ураження нирок та сечовивідних шляхів можуть виникати хронічний пієлонефрит, сечокам’яна хвороба, нефросклероз, ниркова недостатність до уремії.

Неврологічні порушення при хворобі Іценка-Кушинга можуть виражатися у розвитку больового, аміотрофічного, стовбурово-мозочкового та пірамідного синдромів. Якщо больовий та аміотрофічний синдроми потенційно оборотні під впливом адекватної терапії хвороби Іценка-Кушинга, то стовбурово-мозочковий та пірамідний синдроми є незворотними. При стовбурово-мозочковому синдромі розвиваються атаксія, ністагм, патологічні рефлекси. Пірамідний синдром характеризується сухожильною гіперрефлексією, центральним ураженням лицевого та під’язичного нервів з відповідною симптоматикою.

При хворобі Іценка-Кушинга можуть мати місце психічні розлади на кшталт неврастенічного, астеноадинамічного, епілептиформного, депресивного, іпохондричного синдромів. Характерно зниження пам’яті та інтелекту, млявість, зменшення величини емоційних коливань; пацієнтів можуть відвідувати нав’язливі суїцидальні думки.

Розробка діагностичної та лікувальної тактики при хворобі Іценка-Кушинга потребує тісної співпраці ендокринолога, невролога, кардіолога, гастроентеролога, уролога, гінеколога.

При хворобі Іценка-Кушинга відзначаються типові зміни біохімічних показників крові: гіперхолестеринемія, гіперглобулінемія, гіперхлоремія, гіпернатріємія, гіпокаліємія, гіпофосфатемія, гіпоальбумінемія, зниження активності лужної фосфатази. При розвитку стероїдного цукрового діабету реєструються глюкозурія та гіперглікемія. Дослідження гормонів крові виявляє підвищення рівня кортизолу, АКТГ, реніну; у сечі виявляються еритроцити, білок, зернисті та гіалінові циліндри, збільшується виділення 17-КС, 17-ОКС, кортизолу.

З метою диференціальної діагностики хвороби та синдрому Іценка-Кушинга виконуються діагностичні проби з дексаметазоном та метопіроном (проба Ліддла). Підвищення екскреції 17-ОКС із сечею після прийому метопірону або зниження екскреції 17-ОКС більш ніж на 50% після введення дексаметазону вказує на хворобу Іценка-Кушинга, тоді як відсутність змін екскреції 17-ОКС свідчить на користь синдрому Іценка-Кушинга.

За допомогою рентгенографії черепа (турецького сідла) виявляються макроаденоми гіпофіза; при КТ та МРТ головного мозку із введенням контрасту – мікроаденоми (у 50-75% випадків). При рентгенографії хребта виявляються виражені ознаки остеопорозу.

Дослідження надниркових залоз (УЗД надниркових залоз, МРТ надниркових залоз, КТ, сцинтиграфія) при хворобі Іценко-Кушинга виявляє двосторонню гіперплазію надниркових залоз. У той же час несиметричне одностороннє збільшення надниркового залози вказує на глюкостерому. Диференціальна діагностика хвороби Іценка-Кушинга проводиться з аналогічним синдромом, гіпоталамічним синдромом пубертатного періоду, ожирінням.

При хворобі Іценка-Кушинга потрібно усунути гіпоталамічні зрушення, нормалізувати секрецію АКТГ та кортикостероїдів, відновити порушений обмін речовин. Для лікування захворювання можуть застосовуватися медикаментозна терапія, гамма-, рентгенотерапія, протонотерапія гіпоталамо-гіпофізарної області, хірургічне лікування, а також поєднання різних методів.

Медикаментозна терапія застосовується на початкових стадіях хвороби Іценко-Кушинга. Для блокади функції гіпофіза призначається резерпін, бромокриптин. Крім препаратів центральної дії, що пригнічують секрецію АКТГ, у терапії хвороби Іценко-Кушинга можуть застосовуватися блокатори синтезу стероїдних гормонів у надниркових залозах. Проводиться симптоматична терапія, спрямовану корекцію білкового, мінерального, вуглеводного, електролітного обміну.

Гамма-, рентгено- та протонотерапія зазвичай проводяться пацієнтам, у яких відсутні рентгенологічні дані за пухлину гіпофіза. Одним із методів променевої терапії є стереотаксична імплантація в гіпофіз радіоактивних ізотопів. Зазвичай через кілька місяців після променевої терапії настає клінічна ремісія, яка супроводжується зниженням маси тіла, артеріального тиску, нормалізацій менструального циклу, зменшенням ураження кісткової та м’язової систем. Опромінення області гіпофіза може поєднуватись з односторонньою адреналектомією або спрямованою деструкцією гіперплазованої речовини наднирника.

При тяжкій формі хвороби Іценко-Кушинга може бути показано двостороннє видалення надниркових залоз (двостороння адреналектомія), що потребує надалі довічної ЗТ глюкокортикоїдами та мінералокортикоїдами. У разі виявлення аденоми гіпофіза проводиться ендоскопічне трансназальне або транскраніальне видалення пухлини, транссфеноїдальна кріодеструкція. Після аденомектомії ремісія настає у 70-80% випадків, приблизно у 20% може виникати рецидив пухлини гіпофіза.

Прогноз хвороби Іценко-Кушинга визначається тривалістю, тяжкістю захворювання, віком хворого. При ранньому лікуванні та легкій формі захворювання у молодих пацієнтів можливе повне одужання. Тривалий перебіг хвороби Іценка-Кушинга, навіть при усуненні першопричини, призводить до стійких змін у кістковій, серцево-судинній, сечовивідній системах, що порушує працездатність та обтяжує прогноз. Запущені форми хвороби Іценко – Кушинга закінчуються летальним кінцем у зв’язку з приєднанням септичних ускладнень, ниркової недостатності.

Пацієнти з хвороби Іценка-Кушинга мають спостерігатися ендокринологом, кардіологом, неврологом, гінекологом-ендокринологом; уникати надмірних фізичних та психо-емоційних навантажень, роботи в нічну зміну. Попередження розвитку хвороби Іценка-Кушинга зводиться до загальнопрофілактичних заходів – профілактики ЧМТ, інтоксикацій, нейроінфекцій тощо.