Хвороба Каролі

Хвороба Каролі – це рідкісне генетично обумовлене захворювання, при якому відбувається розширення внутрішньопечінкових жовчних проток. Патологія проявляється інтенсивними болями в області правого підребер’я, жовтяницею, змінами кольору сечі та калу. Для хвороби Каролі також характерні сильний свербіж шкіри, лихоманка, слабкість. Діагностика захворювання передбачає біохімічний аналіз крові, інструментальну візуалізацію (УЗД, КТ, холангіографію). Для верифікації діагнозу проводиться генетичне обстеження. Використовується симптоматичне медикаментозне лікування та радикальні хірургічні втручання.

Хвороба описана французьким лікарем Дж. Каролі у 1958 році. У сучасній гастроентерології прийнята синонімічна назва — кавернозна ектазія жовчовивідних шляхів. Якщо, крім дилатації проток, спостерігається вроджений печінковий фіброз, така форма захворювання називається синдромом Каролі. Патологія відноситься до категорії орфанних: частота народження становить 1 випадок на 1 млн. населення. Кавернозна ектазія ЖВП частіше діагностується у чоловіків. Середній вік клінічної маніфестації хвороби – 40-50 років.

Поразка гепатобіліарної системи обумовлена ​​мутацією гена PKHD1, локалізованого на короткому плечі 6-ї хромосоми. Цей ген відповідає за синтез білка фіброцистину, який формує первинні вії епітеліальних клітин, що вистилають жовчні ходи. Фіброцистин також міститься у нирковому епітелії, тому при аномаліях гена PKHD1 хвороба Каролі нерідко супроводжується полікістозом нирок. Тип успадкування – аутосомно-рецесивний.

Морфологічну основу хвороби складають фіброзно-кістозні мішчасті розширення внутрішньопечінкових жовчних ходів. У цьому області поразки чергуються з ділянками нормального анатомічного будови. Такі патологічні зміни відбуваються в період внутрішньоутробного розвитку дитини і закінчуються до моменту народження. В результаті формування ектазій відбувається застій жовчі в протоках, утворюються жовчні камені.

Для синдрому Каролі характерне ураження печінки лише на рівні дрібних портальних проток. Одночасно з дилатацією проток починається розростання сполучної тканини в печінковій паренхімі, що призводить до фіброзу порталу. Крім порушень виділення жовчі у таких хворих формуються колатералі для шунтування венозної крові в обхід печінки. Типово венозне переповнення черевних органів.

Хоча анатомічні дефекти є у людини з народження, поява клінічної симптоматики хвороби більш характерна для дорослих людей. Найчастіша скарга – виникнення гострих спастичних болів у правому підребер’ї. Болі розвиваються без видимих ​​причин. Типова іррадіація больового синдрому в ділянку попереку, правої лопатки. Іноді біль настільки сильний, що нагадує напад жовчної коліки.

Рідше першим проявом хвороби Каролі є жовтяниця. Важлива ознака — шкіра набуває жовто-зеленого відтінку, обумовленого накопиченням пігменту білівердину. Одночасно починається болісний свербіж шкіри, через який хворі не можуть заснути, розчісують шкіру до крові. Пацієнти помічають потемніння сечі. Кал набуває світло-сірого кольору, містить велику кількість неперетравленого жиру (стеаторея).

Найчастіше вищеописані симптоми хвороби супроводжуються підвищенням температури тіла та ознобом. Спостерігається різка слабкість, зниження апетиту. Хворих турбує гіркота у роті та несвіже дихання. На висоті болю можливе блювання шлунковим вмістом, іноді з домішкою жовчі. У хворих на синдром Каролі в блювотних масах може з’являтися кров, що вказує на розриви варикозно розширених вен стравоходу.

Фізикальне обстеження при хворобі Каролі неінформативно, тому лікар-гастроентеролог використовує низку лабораторно-інструментальних методик. Враховуючи спадковий характер патології, після проведення класичної діагностики пацієнта направляють на консультацію генетика. Для дослідження анатомічних та функціональних особливостей гепатобіліарної системи призначаються:

• Біохімічні дослідження. В аналізі крові визначають синдром цитолізу – підвищення рівня печінкових трансаміназ та ГГТП. На характерний для хвороби застій жовчі вказує на збільшення показника лужної фосфатази та загального холестерину в крові. Білірубін в нормі або трохи підвищений.
• УЗД органів черевної порожнини. Сонографія – основний неінвазивний метод діагностики, за допомогою якого візуалізується дилатація великих внутрішньопечінкових проток. Часто спостерігається збільшення розмірів печінки, фіброзні зміни її паренхіми. Обов’язково обстежують нирки, щоб унеможливити полікістоз.
• КТ черевної порожнини. Комп’ютерна томографія використовується як альтернативний метод візуалізації, якщо виконання УЗД утруднено у зв’язку з великою вагою пацієнта чи наявністю газів у кишківнику. КТ має більшу чутливість для діагностики хвороби Каролі, допомагає виявити розширення навіть невеликих проток.
• Холангіографія. Експерти EASL називають магнітно-резонансну холангіопанкреатографію золотим стандартом діагностики. Дослідження високоінформативно, не викликає ускладнень та побічних реакцій. За відсутності технічних можливостей рекомендовано класичну ЕРХПГ або черезшкірну холангіографію.

Консервативна терапія

Загальноприйнятих рекомендацій щодо лікарської терапії немає. Лікування пацієнтів в основному спрямоване на усунення клінічних проявів при загостренні та запобіганні серйозним ускладненням. Щоб зменшити ймовірність утворення каменів у просвіті жовчних проток, призначають курси уродезоксихолевої кислоти. При холангітах показана антибактеріальна та протизапальна терапія.

Хірургічне лікування

Оперативні втручання є найбільш оптимальними методами при хворобі та синдромі Каролі. Вони покращують довготривалий прогноз виживання. При виявленні конкрементів у жовчних протоках вдаються до ендоскопічної папіллосфінктеротомії з подальшим видаленням каменів. Метод відрізняється мінімальною травматичністю, що не вимагає тривалого реабілітаційного періоду.

При запущеному процесі та локалізації патологічних змін в обмеженій ділянці печінки операцією вибору є сегментектомія або резекція ураженої частки органу. При синдромі Каролі з дифузним ураженням печінкової паренхіми найкращі результати показує трансплантація печінки. Іноді для поліпшення відтоку жовчі проводять накладання гепатикоеюноанастомозів.

Експериментальне лікування

Вчені активно вивчають патогенетичні механізми хвороби Каролі у лабораторних умовах. У ході досліджень встановлено здатність специфічних хемокінів зупиняти прогресування печінкового фіброзу та зменшувати запальний процес. Існують перспективи розробки генно-модифікованих ліків, які будуть дозволені для застосування, починаючи з дитячого віку.

При використанні сучасних хірургічних методів лікування прогноз хвороби щодо сприятливий, спостерігається тривала ремісія (10 і більше років). Викликають побоювання ускладнені форми синдрому Каролі, за яких виникає біліарний цироз печінки. Заходи первинної профілактики патології не розроблено. Враховуючи високу ймовірність розвитку холангіокарциноми, пацієнти з хворобою Каролі підлягають регулярним рентгенологічним та біохімічним скринінгом.