Хвороба Келера

Хвороба Келера – це хронічне дистрофічне захворювання кісток стопи, що призводить до їх асептичного некрозу. Захворювання може протікати з ураженням човноподібної кістки (хвороба Келлера I) або плюсневих кісток (хвороба Келлера II). Хвороба Келера проявляється набряклістю та болями в стопі в області ураженої кістки, посиленням больового синдрому при ходьбі та його прогресуванням з часом, зміною ходи та кульгавістю при односторонньому ураженні. Характерною ознакою є відсутність запальних змін ураженої області. Діагностика захворювання ґрунтується на даних рентгенологічного дослідження. Лікування полягає у знятті навантаження з ураженої стопи шляхом її іммобілізації та подальшої відновної терапії (лікувальна гімнастика, фізіотерапія, масаж).

Захворювання, описане Келлером в 1908 році, отримало назву хвороба Келлера I. Воно являє собою асептичний некроз човноподібної кістки, а хвороба Келлера II – асептичний некроз головок кісток плюсни. Дегенеративно-дистрофічні процеси в кістковій тканині, що лежать в основі даної патології, стали підставою для її зарахування до групи остеохондропатій, куди також входять хвороба Кальве, хвороба Тиманна та хвороба Шляттера. Страждають переважно пацієнти дитячого та підліткового віку.

Як і етіологія інших остеохондропатій, фактори, що викликають хворобу Келлера, поки що остаточно не вивчені. Більшість дослідників схильні вважати основною причиною некротичних змін кісткової тканини порушення її харчування з допомогою розладів місцевого кровопостачання. Розлади васкуляризації кістки, у свою чергу, можуть бути зумовлені такими станами:

Роль факторів, що сприяють розвитку хвороби Келлера, можуть відігравати різні обмінні порушення та ендокринопатії (гіпотиреоз, цукровий діабет, ожиріння).

Через локальні порушення кровопостачання в губчастій речовині човноподібної або плюсневої кістки формується ділянка некрозу. Потім починається процес репарації, однак через розлади кровопостачання, що зберігаються, які погіршуються місцевим набряком, спазмом або парезом дрібних артерій, повноцінного відновлення кісткової тканини не відбувається. Зона некрозу поступово поширюється до кортикального шару.

Внаслідок зниження механічної міцності кістки утворюються імпресійні (вдавлені) патологічні переломи. Надалі ділянки некрозу заміщаються сполучною тканиною. Починаються інтенсивні процеси репарації, які через 1-3 роки з початку захворювання завершуються відновленням кісткової тканини. При цьому кістка різною мірою деформується через попередні вдавлені переломи та дефрагментацію.

У своєму розвитку захворювання проходить певні фази, встановлення яких необхідне для вибору оптимальної тактики лікування. У вітчизняній травматології та ортопедії застосовують наступний варіант стадування патології:

• 1 стадія (некрозу) – Асептичне руйнування кістки, обумовлене судинними порушеннями.
• 2 стадія (імпресійних переломів) – Поява патологічних переломів.
• 3 стадія (фрагментації) – Кістка поділяється на фрагменти.
• 4 стадія (репарації) – відзначається інтенсивне зростання сполучної тканини та її поступове заміщення кістковою тканиною, яка не має нормальної структури.
• 5 стадія (консолідації) – структура кісткової тканини відновлюється із збереженням форми кістки чи розвитком деформацій різного ступеня тяжкості.

Хвороба Келера I

Найчастіше діагностується у хлопчиків 3-7 років. Патологія характеризується появою на тильній стороні стопи ближче до її внутрішнього краю припухлості, обумовленої набряклістю тканин цієї області. Відсутність почервоніння шкіри та місцевого підвищення температури в зоні набряку свідчить на користь незапального характеру змін, що відбуваються.

Відзначається болючість ураженої зони при промацуванні та при навантаженні на стопу, стомлюваність дитини під час ходьби. Щоб уникнути болю, діти ставлять ногу з акцентом на зовнішній край стопи. Може спостерігатися кульгавість. Згодом біль посилюється і набуває постійного характеру, не зникаючи навіть за повного спокою. Хвороба Келлера I триває в середньому близько року і може призвести до стійкої деформації човноподібної кістки.

Хвороба Келера II

Зазвичай виявляється у дівчаток 10-15 років. Захворювання проявляється припухлістю та хворобливістю в області ураженої плюсневої кістки. Найчастіше зустрічається поразка II та III плюсневих кісток. Можливий двосторонній характер патологічних змін. У цьому симптоми запалення немає. Хвороба Келлера починається з появи неінтенсивного больового синдрому, що спочатку виявляється лише при навантаженні на передні відділи стопи.

Характерно посилення болю при промацуванні ураженої області та під час ходьби, особливо по нерівному ґрунту або у взутті з надто тонкою та м’якою підошвою. Згодом пацієнти починають скаржитися на те, що біль у стопі стає постійним, інтенсивнішим і зберігається навіть у спокої. Відзначається укорочення пальця, який примикає до головки плюсневої кістки, що зазнала некрозу. Обсяг рухів у суглобі, сформованому ураженою плюсневой кісткою, обмежується. Хвороба Келлера II протікає середньому протягом 2-3 років.

До можливих ускладнень хвороби Келлера входять артрози дрібних суглобів стопи. Можливе обмеження рухів. У деяких пацієнтів виникають болі, зумовлені деформацією склепіння стопи та патологічним перерозподілом навантаження. Типово посилення больового синдрому після навантаження (стояння, тривалої ходьби). Все перераховане може накладати певні обмеження при виборі професії, можливості займатися різними видами спорту та ін.

Хвороба Келлера діагностується клінічно та рентгенологічно. Дитячий ортопед з’ясовує скарги та анамнез захворювання, проводить об’єктивний огляд. Основним методом дослідження є рентгенографія стопи:

• Хвороба Келера I. На рентгенограмах спочатку відзначається остеопороз човноподібної кістки, спричинений асептичним руйнуванням її губчастої речовини. Потім виявляється ущільнення точок окостеніння, сплющування і ущільнення човноподібної кістки. Пізніше спостерігається дефрагментація човноподібної кістки, тобто її розпад на окремі кісткові фрагменти внаслідок прогресування некротичного процесу.
• Хвороба Келера II. На знімках виявляються патологічні зміни в головці ураженої плеснової кістки. Залежно від терміну захворювання може виявлятися остеопороз, ущільнення та деформація головки плюсневої кістки, її патологічний перелом та дефрагментація.

Диференційна діагностика

При першому типі хвороби Келлера може знадобитися диференціювання з індивідуальними особливостями окостеніння човноподібної кістки (багатоядерним, уповільненим), туберкульозним ураженням. Другий тип захворювання диференціюють з маршової стопою, остеофітами, кістковим туберкульозом, інфекційним артритом та наслідками переломів.

Лікування патології тривале (до повного відновлення структури кістки), зазвичай проводиться в амбулаторних умовах, включає спеціальний охоронний режим, іммобілізацію, ЛФК та ​​фізіотерапію. Медикаментозне лікування призначається за наявності показань. Хірургічні втручання потрібні рідко.

Консервативне лікування

На початковій стадії хвороба Келдера лікується шляхом розвантаження ураженої некрозом кістки, що дозволяє запобігти прогресу некрозу та зупинити деформацію кісткових структур. Це досягається обмеженням фізичного навантаження та іммобілізацією стопи. Надалі навантаження поступово збільшують. У період відновлення зростає значимість немедикаментозних методів лікування. Програма терапії включає такі заходи:

• Іммобілізація. При хворобі Келлера I на стопу накладається гіпсова пов’язка, що моделює поздовжнє склепіння стопи. Її носіння рекомендовано протягом 4-8 тижнів. При хворобі Келлера ІІ іммобілізація досягається носінням гіпсового чобітка протягом 1 місяця. У цей період пацієнт може пересуватися за допомогою милиць.
• Обмеження навантаження. Після зняття гіпсу зменшення навантаження на стопу під час ходьби необхідно користуватися спеціальними супінаторами. Рекомендується уникати стрибків, тривалої ходьби та бігу.
• Лікарська терапія. Для усунення больового синдрому застосовуються анальгетики. Для усунення набряку можуть призначатися протизапальні засоби. Для нормалізації метаболічних процесів використовуються вітамінні комплекси, медикаменти, які містять кальцій та фосфор.
• Фізіотерапія. Після періоду іммобілізації проводять комплекс фізіотерапевтичних та гімнастичних лікувальних заходів, спрямованих на відновлення функції стопи. Лікування хвороби Келлера здійснюється із застосуванням масажу стопи, рефлексотерапії, магнітотерапії, грязелікування, ножних ванн та лікувальної фізкультури.

Правильно проведена терапія призводить до скорочення термінів перебігу хвороби Келлера, запобігає незворотній деформації кістки та сприяє повному відновленню функції стопи.

Хірургічне лікування

Якщо, незважаючи на консервативне лікування, що проводиться, розвивається деформуючий остеоартроз ураженого суглоба, то розглядається питання про оперативне лікування. Методом вибору є артропластика суглобів стопи, що передбачає ремоделювання суглобових поверхонь, висічення ділянок фіброзу.

Прогноз визначається часом початку лікувальних заходів, дотримання рекомендацій лікаря-ортопеда, наявністю залишкових явищ. Попередити хворобу Келлера у дитини допоможе правильний підбір взуття, яке має відповідати розміру ноги, бути зручним і не надто жорстким. Слід уникати травм стопи, а при отриманні негайно звертатися до травматолога і дотримуватися всіх його рекомендацій. Оскільки хвороба Келлера пов’язана з плоскостопістю, його своєчасне лікування також має профілактичне значення.