Хвороба Хартнупа

Хвороба Хартнупа – це рідкісне спадкове захворювання, що характеризується порушенням обміну амінокислот, головним чином триптофану. Основні симптоми – пеллагроподібні шкірні висипання на обличчі та відкритих ділянках тіла, фоточутливість, неврологічні розлади. Діагноз ставиться при виявленні підвищеної концентрації у сечі нейтральних амінокислот та продуктів їх розпаду, що підтверджується молекулярно-генетичним дослідженням. Лікувальні заходи включають зміни в дієті, захист шкірних покривів від сонячних променів, призначення препаратів нікотинової кислоти.

Хворобу Хартнупа (аміноацидурія дикарбонових кислот) названо на честь першого хворого, у якого вона була діагностована. Захворювання вперше було описано англійським лікарем Д. Бароном у 1956 році. Клінічні прояви нагадують картину пелагри – патологічного стану, спричиненого недостатністю нікотинової кислоти. За різними статистичними даними, поширеність хвороби Хартнупа становить від 1:18 000 до 1:54 000 осіб. Значних гендерних відмінностей немає.

Розвиток хвороби Хартнупа пов’язаний з генетичною мутацією гена SLC6A19, розташованого в локусі 5p15.33 5 хромосоми. Цей ген кодує натрій-залежний білок-переносник, що бере участь у транспорті нейтральних амінокислот (триптофану, тирозину, гістидину тощо). Цей білок переважно локалізований в епітелії тонкого кишечника та ниркових канальців. Спадкування захворювання відбувається за аутосомно-рецесивним типом. Батьки хворої є здоровими носіями мутантного гена.

Основу для запуску патологічних проявів становить дисбаланс у метаболізмі триптофану. Через порушення всмоктування триптофан затримується в кишечнику, де під впливом бактеріальної мікрофлори перетворюються на продукти розпаду – індол, кінуренін. Ці сполуки, потрапляючи у системний кровотік, відмовляють токсичний вплив на центральну нервову систему. Їхня інактивація відбувається в печінці, де вони з’єднуються із сірчаною кислотою і виводяться із сечею у вигляді кон’югатів.

Порушення реабсорбції амінокислот у канальцях нирок веде до їх додаткової втрати з сечею. Триптофан є основним субстратом для синтезу нікотинової кислоти (вітаміну PP), що входить до складу ферментів, що беруть участь у тканинному диханні та інших процесах енергетичного обміну. Також з триптофану утворюється мелатонін – основний гормон, який регулює цикли сну та неспання.

Захворювання має хронічний перебіг із періодами рецидивів та ремісій. Перші клінічні ознаки можуть виникнути у будь-якому віці. Маніфестації та загостренню сприяють недостатнє харчування, емоційний чи фізичний стрес, прийом лікарських препаратів та ін. Найяскравішим симптомом хвороби Хартнупа є забарвлення сечі у блакитний чи синій колір. Це наявністю в сечі окислених продуктів знешкодженого печінкою індолу.

Найбільше страждають шкірні покриви та нервова система. На відкритих ділянках тіла (обличчя, шия, руки) після тривалої інсоляції шкіра покривається червоними плямами, стає грубою, з’являються бульбашки з серозним вмістом. Суб’єктивно пацієнт відчуває свербіж та печіння у місцях висипань. Через кілька днів шкіра в уражених областях набуває коричневого відтінку, починає лущитися, стоншуватися.

Найчастішими неспецифічними неврологічними симптомами вважаються головний біль, запаморочення, безсоння. Часто бувають непритомності. При тяжкому перебігу спостерігаються порушення координації рухів, нестійкість при ходьбі, тремор рук та голови. Часто зустрічаються відхилення у психічній сфері, наприклад, постійні перепади настрою, плаксивість. Дуже рідкісні косоокість, мимовільні коливальні рухи очей.

Якісь серйозні несприятливі наслідки, які становлять безпосередню загрозу для життя пацієнта, який страждає на хворобу Хартнупа, вкрай рідкісні. Лише при дуже тяжкому перебігу патології в поодиноких випадках у дітей молодшого віку можливе глибоке ураження центральної нервової системи, що призводить до смерті. Також у дітей іноді спостерігається відставання у розумовому розвитку.

Трапляються ускладнення з боку психічної сфери – депресія, гострі психози з зоровими, слуховими галюцинаціями. Після розтину бульбашки на шкірних покривах залишають виразкові поверхні, що створює сприятливі умови для приєднання вторинної бактеріальної флори (стафілококи, стрептококи). Часті падіння внаслідок порушення рівноваги та втрат свідомості підвищують ризик черепно-мозкових травм та різних переломів.

Пацієнтів із хворобою Хартнупа курують лікарі-педіатри, неврологи. У встановленні діагнозу велику допомогу надають анамнестичні дані (наявність близького родича з підтвердженою хворобою Хартнупа). При розпитуванні хворого уточнюють, що передувало виникненню симптомів (порушення дієти, інфекційне захворювання, стрес).

При неврологічному огляді хворий демонструє труднощі під час виконання координаційних тестів – пози Ромберга, пяточно-колінної, пальце-носовой проби. Щоб підтвердити діагноз, призначаються такі додаткові методи обстеження:

• Визначення екскреції амінокислот. У аналізі сечі виявляються високі концентрації нейтральних амінокислот, продуктів розпаду (індол, індикан). Також відзначається збільшення вмісту в сечі 5-гідроксиіндолоцтової кислоти після перорального навантаження триптофаном.
• Біопсія шкіри. При гістологічному дослідженні біоптату ураженої ділянки шкіри виявляються неспецифічні зміни, такі як гіперкератоз, атрофія епідермісу, помірна лімфоцитарна інфільтрація.
• Молекулярно-генетичний аналіз Методом полімеразної ланцюгової реакції в крові визначається генетична мутація SLC6A19.

Диференційна діагностика

Для виключення інших видів аміноацидурій, наприклад, синдрому Фанконі виконується аналіз сечі на гідроксипролін, аргінін. Дані показники при хворобі Хартнупа залишаються нормальними. Також диференціальний діагноз проводиться з дерматологічними захворюваннями (екземою, атопічним дерматитом), спадковою атаксією-телеангіектазією.

Залежно від тяжкості стану хворого лікування може проводитися як амбулаторно, і в умовах стаціонару. Пацієнту рекомендується уникати факторів, що сприяють загостренню хвороби, особливо це стосується інсоляції; вживати достатню кількість білка та вітаміну гр. В. Захисні заходи включають носіння закритого одягу, використання сонцезахисних кремів у літню пору. Для фармакотерапії хвороби Хартнупа застосовуються:

• Нікотинова кислота. Під час нападу призначається парентеральне введення великих доз нікотинової кислоти, що дозволяє досягти швидкого регресу неврологічної та дерматологічної симптоматики. Надалі пацієнт повинен приймати препарати нікотинової кислоти у пероральній формі.
• амінокислоти. Тяжким хворим для швидкого відновлення рівня триптофану в крові може знадобитися інфузійне введення амінокислотних сумішей, що містять високу кількість триптофану.
• Глюкокортикостероїди. При вираженому шкірному ураженні для зняття запалення застосовуються мазі або креми, що містять глюкокортикостероїди (преднізолон, триамцинолон).
• Психотропні засоби. Якщо розвинулися психічні розлади використовують нейролептики (аміназин), антидепресанти (флуоксетин), транквілізатори (діазепам).

У переважній більшості випадків хвороба Хартнупа має доброякісний перебіг та сприятливий прогноз. Тривалість життя пацієнтів при своєчасній діагностиці та призначенні лікування практично не відрізняється від загальної популяції. Відомі поодинокі ситуації з летальним кінцем внаслідок генералізованого ураження нервової системи.

Методів первинної профілактики немає. Збалансована дієта з високим вмістом білка та вітаміну PP сприяє запобіганню нападам. Якщо сім’ї є родичі з діагностованою хворобою Хартнупа, рекомендується зробити аналіз сечі визначення концентрації амінокислот і пройти медико-генетическое консультування для раннього виявлення захворювання.