Хвороба Кінбека

Хвороба Кінбека – це неспецифічний остеонекроз напівмісячної кістки. Спочатку протікає безсимптомно чи супроводжується неінтенсивними болями при фізичних навантаженнях. Потім і натомість руйнації кістки утворюється патологічний перелом. Болі, обмеження рухів наростають, м’язи передпліччя поступово атрофуються. У результаті хвороби формується деформація напівмісячної кістки різного ступеня виразності. Діагноз виставляється виходячи з даних опитування, огляду, рентгенографії, КТ, МРТ. Лікування оперативне – частковий артродез, реваскуляризація, кісткова пластика.

Хвороба Кінбека (остеохондропатія напівмісячної кістки, асептичний або аваскулярний некроз напівмісячної кістки) – захворювання, що супроводжується ізольованим руйнуванням кістки зап’ястя, що бере участь у освіті променево-зап’ясткового суглоба. Зустрічається досить рідко, зазвичай страждають люди 20-40 років, які займаються ручною фізичною працею. Уражається переважно провідна рука (у правшів – права, у шульг – ліва), у 10% випадків патологія носить двосторонній характер. Чоловіки хворіють частіше за жінок.

Етіологію хвороби Кінбека остаточно не встановлено. Австрійський рентгенолог, ім’я якого з 1910 носить це захворювання, вважав дистрофічні зміни півмісячної кістки віддаленим наслідком травми. Причиною захворювання також називали циркуляторні розлади на фоні емболії та ушкоджень судин. В даний час патологію розглядають як поліетиологічну, як провокуючі фактори вказують:

• мікротравми, що повторюються, при значних навантаженнях на кисть;
• компресійні переломи напівмісячної кістки;
• нерозпізнані патологічні переломи внаслідок кістозних дефектів кістки;
• вроджене укорочення ліктьової кістки (анатомічний варіант норми), через яке підвищується навантаження на півмісячну кістку.

Через проходження типових стадій аваскулярного некрозу патологію відносять до остеохондропатії. Разом з тим фахівці підкреслюють, що хвороба Кінбека відрізняється від більшості остеохондропатій, оскільки розвивається у дорослих людей, а не у дітей або підлітків, ознаки відновлення кістки після завершення процесу відсутні.

Дегенеративні зміни кістки провокуються погіршенням локального кровопостачання внаслідок перевантаження та травматичних ушкоджень. Навколо осередку дегенерації утворюється зона набряку, що також негативно впливає місцевий кровообіг. Процеси руйнування переважають процеси відновлення. Через ураження значної частини кістки навіть за невеликих травматичних впливів виникають патологічні переломи.

На тлі імпресійних переломів продовжує знижуватись міцність кісткової тканини. На суглобовій поверхні утворюються ділянки некрозу та фіброзного переродження, деформації посилюються. Кістка фрагментується. Суглобові поверхні втрачають конгруентність, прогресують артрозні зміни. Ступінь остаточної деформації варіюється від незначної до грубої.

У своєму розвитку хвороба Кінбека проходить п’ять стадій, типових асептичного некрозу кістки у дорослих пацієнтів. Ці стадії до певної міри умовні, оскільки руйнування та дегенеративне переродження кістки є безперервним динамічним процесом, проте вони допомагають вибрати оптимальну тактику лікування та оцінити прогноз захворювання. В основі класифікації лежать рентгенологічні зміни:

• 1 стадія – Рентгенограми без змін.
• 2 стадія – Формуються імпресійні переломи. Кістка помірковано деформується, з’являються осередки затемнення з порушенням структурного малюнка.
• 3 стадія – Залучається хрящ, субхондральна платівка. Деформація прогресує, суглобова щілина розширюється.
• 4 стадія – півмісячна кістка поділяється на кілька вертикальних фрагментів.
• 5 стадія – на знімках виявляються ознаки деформуючого артрозу.

В окремих випадках спостерігається безсимптомна течія, патологія виявляється випадково. У типовому варіанті початок може бути поступовим чи раптовим. У першому випадку дискомфорт та неінтенсивний біль без чіткої локалізації з’являються ще до перелому півмісячної кістки. Болючі відчуття провокуються значними фізичними навантаженнями, зникають у спокої. У другий випадок перший больовий напад відзначається і натомість патологічного перелому.

Біль досить гострий, але не досягає такого ступеня, як при звичайних переломах. Обмеження рухів незначне. Потім інтенсивність та тривалість болю поступово наростають. При пальпації зона найбільшої хворобливості визначається за середньою лінією переважно на тильній стороні зап’ястя. Там само виявляється локальна набряклість. Пацієнт щадить руку при побутових та професійних навантаженнях. Об’єм рухів у суглобі зменшується. Прогресують атрофічні зміни м’язів передпліччя. Можлива поява хрускоту при рухах.

Через наростаючі зміни форми і структури напівмісячної кістки човноподібна кістка йде в положення стійкого підвивиху. Згодом у пацієнтів із хворобою Кінбека розвивається деформуючий артроз променево-зап’ясткового суглоба. У деяких хворих виникає синдром карпального каналу. Через супутнє ураження сухожиль можуть утворюватися їх патологічні розриви.

Діагноз встановлюється лікарем-ортопедом або ревматологом на підставі скарг, даних об’єктивного обстеження та додаткових досліджень. Вирішальне значення щодо характеру патології грають візуалізаційні методики. Діагностична програма включає:

• Фізикальний огляд. У перші 2-3 місяці (до появи змін на рентгенограмах) діагностика може бути скрутною, що зумовлено неспецифічністю та нечіткістю симптоматики. Вказівкою на хворобу Кінбека на цій стадії може стати локальна болючість у проекції півмісячної кістки та посилення больового синдрому при інтенсивних рухах у променево-зап’ястковому суглобі.
• Рентгенографія променево-зап’ясткового суглоба. Є основним способом дослідження. Рентгенологічна картина відповідає стадії захворювання. Виявляються зміни форми, структури кістки, імпресійні переломи, фрагментація чи ознаки артрозу.
• КТ та МРТ променево-зап’ясткового суглоба. Призначаються у сумнівних випадках на ранній стадії виявлення змін, що не відображаються на звичайних рентгенограмах.

Клінічну диференціювання в травматології здійснюють з глибокими гігромами променево-зап’ясткового суглоба, стенозуючим лігаментитом, кістою півмісячної кістки, пошкодженням зв’язок. З урахуванням особливостей рентгенологічної картини хворобу Кінбека розрізняють із пухлинами, туберкульозним оститом, ревматоїдним ураженням кісток зап’ястя.

Консервативна терапія

Консервативне лікування показано на початковій стадії хвороби до утворення імпресійних переломів. Рекомендована іммобілізація з використанням ортезу, тутору, гіпсової або полімерної пов’язки терміном на 1 місяць з подальшим проведенням реабілітаційних заходів, що включають ЛФК, масаж та фізіотерапію.

У ряді випадків такий підхід дозволяє відновити кровопостачання напівмісячної кістки за рахунок покращення кровотоку по старих судинах або реваскуляризації. На пізніх стадіях та при несприятливому перебігу хвороби консервативна терапія неефективна, вона лише тимчасово зменшує больовий синдром і дещо уповільнює руйнування напівмісячної кістки.

Хірургічне лікування

З урахуванням стадії та виразності патологічного процесу можуть застосовуватися такі оперативні втручання:

• Реваскуляризація. Здійснюється шляхом переміщення невеликого васкуляризованого трансплантату кісткового. Рекомендована за відсутності грубих порушень форми напівмісячної кістки, збереження функціональності суглоба.
• Кісткова пластика. Виготовляється при великому руйнуванні кістки з використанням аутотрансплантату та кісткової крихти.
• Зведення фрагмента головчастої кістки. Виконується після видалення пошкодженої напівмісячної кістки, Г-подібної остеотомії головчастої кістки.
• Ендопротезування. Іноді зруйновану півмісячну кістку заміщають ендопротезом, проте така операція можлива лише при подальшій відмові від важкої фізичної праці.

Крім того, пацієнтам із хворобою Кінбека проводять часткові артродези. Повний артродез променево-зап’ясткового суглоба використовується рідко, показаний тільки при важкому артрозі, що деформує. У післяопераційному періоді здійснюють іммобілізацію протягом 1,5-3 місяців, проводять реабілітаційні заходи.

Прогноз при хворобі Кінбека сумнівний, точний результат передбачити складно. Повне відновлення спостерігається рідко навіть у разі раннього початку лікування. Спостерігається значна варіативність перебігу хвороби – в одних пацієнтів формуються тяжкі деформації, в інших зміни протягом багатьох років залишаються помірними чи незначними. Оперативні втручання здебільшого забезпечують хороший чи задовільний віддалений результат.

Через неясну етіологію однозначних профілактичних рекомендацій не існує. З урахуванням взаємозв’язку між травмами, хронічними навантаженнями кисті та хворобою Кінбека пацієнтам радять оптимізувати навантаження на кінцівку, дотримуватися необхідних запобіжних заходів у побуті та на виробництві.