Хвороба Лермітт-Дуклос

Хвороба Лермітт-Дуклос – Генетична патологія, що призводить до розвитку повільно зростаючої пухлини мозочка, яка може з’явитися в будь-якому віці хворого. Основними проявами захворювання, крім симптомів ураження мозочка, є також гідро-і мегалоцефалія, вади розвитку скелета та гіперплазія ясен. Діагностика проводиться на підставі вивчення головного мозку (КТ, МРТ), неврологічних симптомів та генетичних досліджень. Специфічного лікування хвороби Лерміт-Дуклос не існує, проте своєчасно проведене хірургічне видалення пухлини може значно продовжити життя хворого.

Хвороба Лерміт-Дуклос (спадкова диспластична гангліоцитома мозочка) – рідкісне генетичне захворювання, що відноситься до групи PTEN-асоційованих синдромів гамартомних пухлин. Крім цієї патології до цього класу належать хвороба Коудена та синдром Банаян-Райлі-Рувалькаба. Вперше хвороба Лерміт-Дуклос була описана в 1920-му році, після цього до сьогодні було зареєстровано близько 220 випадків захворювання. Через це достовірно визначити зустрічальність дуже складно, більшість дослідників припускає, що вона становить близько 1:1000000. Додатковим фактором, що ускладнює вивчення частоти патології, є відкриття в 1969 році безсимптомного носійства хвороби Лерміт-Дуклос. Захворювання з рівним ступенем ймовірності вражає як чоловіків, так і жінок, що в неврології вважається практично єдиною причиною диспластичної гангліоцитоми мозочка – більше 90% хворих з цією пухлиною мають характерні для синдрому генетичні мутації.

Безпосередньою причиною хвороби Лерміт-Дуклос є мутація гена PTEN, розташованого на 10-й хромосомі – він кодує фермент фосфатазу, субстратом якого можуть виступати як білки, так і ліпіди. Останні містять фосфати в інозитольному кільці, які відщеплюються фосфатазою. При цьому блокується так званий PI3K/AKT/mTOR-шлях передачі інформації в клітині, що дозволяє в деяких випадках обходити процес апоптозу. З цієї причини PTEN виступає одним із ключових антионкогенів, а його мутації викликають захворювання, що характеризуються розвитком пухлин та гамартом в організмі. Однією з патологій такого плану є і хвороба Лерміт-Дуклос. Сучасна генетика знає ще кілька синдромів, пов’язаних із порушенням структури цього гена, і всі вони супроводжуються тими чи іншими новоутвореннями, що підтверджує антионкогенну роль PTEN. Мутація, що є причиною захворювання, успадковується за аутосомно-домінантним механізмом, можливе також гермінальне пошкодження гена PTEN, що виникає у статевих клітинах у процесі їх утворення. Однак патогенез розвитку пухлини мозочка при хворобі Лерміт-Дуклос на сьогоднішній день залишається невідомим.

Прояви захворювання можуть виникнути у будь-якому віці, в історії описані випадки виявлення симптомів хвороби Лерміт-Дуклос як у ранньому дитинстві, так і у пацієнтів похилого віку. Однак найчастіше характерні ознаки гангліоцитоми мозочка лікарі-неврологи виявляють у підлітковому віці або ж на третьому десятилітті життя пацієнта. Непрямими ознаками патології є вроджені аномалії розвитку – гідроцефалія, мегалоцефалія, скелетні аномалії кистей (полі- та синдактилія). Можлива скелетна асиметрія обличчя, поява висипань на язиці та гіперплазії ясен. У міру розвитку пухлини приєднуються симптоми підвищення внутрішньочерепного тиску і порушення циркуляції ліквору – головний біль, що посилюються вранці, нудота і блювання, непритомність.

За відсутності лікування до вищевказаних проявів хвороби Лерміт-Дуклос приєднуються симптоми ураження мозочка і черепно-мозкових нервів – мозочкова атаксія та паралічі. Часто спостерігаються порушення мови (дизартрія), слуху, виникає ністагм, зниження пам’яті та дезорієнтація. Хворі згодом впадають у коматозний стан і, не приходячи до тями, вмирають. При цьому можливий і безсимптомний перебіг хвороби Лерміт-Дуклос, який може проявлятися лише незначними вродженими вадами розвитку. Диспластична гангліоцитома мозочка у таких хворих виявляється випадково на проведених з іншого приводу МРТ і КТ або при розтині. Деякі дослідники вважають, що в даному випадку йдеться не про безсимптомну, а про повільно прогресуючу форму хвороби Лерміт-Дуклос, і вона все одно призведе до характерної клінічної картини в майбутньому.

Діагностика хвороби Лерміт-Дуклос проводиться за допомогою виявлення характерних утворень у мозочку за допомогою комп’ютерної та магніто-резонансної томографії. На КТ головного мозку при цьому виявляється об’ємне гіперденсивне утворення з розмитими та нечіткими краями, яке може бути розташоване як на поверхні, так і в глибині мозочка. МРТ головного мозку найкраще виробляти з внутрішньовенним контрастуванням, оскільки саме такий метод дозволить якнайкраще вивчити структуру та судинну мережу новоутворення. За відсутності технічної можливості проведення даних досліджень можна зробити рентгенівську вентрикулографію – як правило, вона показує зменшення чи усунення четвертого шлуночка та водопроводу. Однак, при незначному розмірі гангліоцитоми таких змін може і не бути, тому вентрикулографія не вважається основним методом діагностики хвороби Лерміт-Дуклос.

Крім того, по можливості (наприклад, при поверхневому щодо мозочка розташування пухлини) виконують біопсію освіти з подальшим гістологічним вивченням. Подібні дослідження останніх років виявили, що гангліоцитома мозочка при хворобі Лерміт-Дуклос є гамартому. У її структурі спостерігається розширення молекулярного шару та заповнення його гангліозними клітинами. Лікарі-генетики також здійснюють секвенування послідовності гена PTEN, яке виявляє наявність або відсутність у ньому мутацій. Дослідження спадкового анамнезу теж може допомогти в діагностиці хвороби Лерміт-Дуклос – при цьому варто звертати увагу на непрямі ознаки захворювання, враховуючи можливість безсимптомного перебігу. До них відносяться наявність у найближчих родичів полі- та синдактилії, мегалоцефалії, гіперплазії ясен.

Специфічного лікування хвороби Лерміт-Дуклос на сьогоднішній день не існує, але хворим нерідко проводиться паліативне хірургічне втручання з метою видалення гангліоцитоми мозочка. Це є складною в технічному плані операцією, оскільки між нормальними тканинами та гамартомою відсутня чітка межа та перехідний шар. Крім того, в деяких випадках пухлина може розташовуватися в глибині мозочка, що робить її недоступною для повного видалення. Однак навіть часткова резекція гангліоцитоми може значно полегшити стан хворого та продовжити час його життя на кілька років. Інші методи боротьби з пухлинами (наприклад, радіаційна терапія) при хворобі Лерміт-Дуклос найчастіше виявляються неефективними.

Прогноз при хворобі Лерміт-Дуклос найчастіше невизначений, оскільки залежить від низки обставин – вираженості супутніх вад розвитку, швидкості прогресування гангліоцитоми, її розташування в мозочку. Всі ці фактори дуже варіабельні, що і призводить до таких відмінностей у клінічній картині та тривалості захворювання – від безсимптомного перебігу до летального результату у дитячому віці. Повне видалення пухлини мозочка при хворобі Лерміт-Дуклос, особливо якщо операція була проведена в 30-40 років, часто має сприятливі перспективи – нова освіта просто не встигає розвиватися знову до кінця життя. У випадках, коли повноцінна операція технічно неможлива, часткова резекція може продовжити життя хворого.