Хвороба Мачадо-Джозефа

Хвороба Мачадо-Джозефа — генетично обумовлена ​​спиноцеребеллярна атаксія, клінічно представлена ​​поліморфними поєднаннями мозочкового синдрому з проявами вторинного паркінсонізму, гіперкінезами, пірамідними розладами у вигляді спастичних паралічів та офтальмоплегії, аміотрофіями. Діагностується на підставі ретельного вивчення клінічних проявів у пацієнта та його родичів, генеалогічного аналізу, даних МРТ та КТ, виявлення при дослідженні ДНК, що перевищує норму кількості копій триплету ЦАГ. Лікування симптоматичне. Прогноз несприятливий.

Хвороба Мачадо-Джозефа описана у середині 70-х років 20 століття. Імовірно, захворювання спочатку виникло у жителів Азорських островів, у зв’язку з чим воно іноді трапляється під назвою «азорська хвороба». На сьогоднішній день хвороба Мачадо-Джозефа поширена у всьому світі. Її випадки діагностовано у мешканців США, Бразилії, Японії, Індії, Європи, Китаю, Австралії, Канади. Вона є найбільш поширеною формою спадкової мозочкової атаксії.

У рамках сучасної міжнародної класифікації захворювань дана патологія верифікується як СЦА З – спиноцеребеллярна атаксія III тип. Характерна велика варіабельність часу дебюту (від 10 до 70 років) та поліморфність клінічних симптомів, обумовлена ​​мультисистемним ураженням церебральних та спинальних структур. Залежно від комбінації основних клінічних синдромів розрізняють 3 варіанти захворювання. Поліморфізм проявів спричиняє певні труднощі у діагностиці захворювання, яка може бути правильно реалізована лише за тісної співпраці фахівців у галузі неврології та генетики.

Раніше етіологія була невідома. Завдяки розвитку ДНК-досліджень з’ясувалося, що основним субстратом патології виступає генна мутація, яка передається потомству аутосомно-домінантним шляхом. Аберація локалізується в 14 хромосомі (локус 14q24.3-q32) і полягає в експансії (збільшенні кількості повторів) тринуклеотидного поєднання «цитозин-аденін-гуанін». Число повторів триплету ЦАГ суттєво варіює і в середньому становить 62-84, тоді як у нормі не перевищує 37. Чим воно більше, тим раніше виникає маніфестація хвороби.

Морфологічно спостерігається апоптоз нейронів зернистого шару та клітин Пуркіньє в корі мозочка, дегенеративні зміни зубчастого та червоного ядер, чорної субстанції, моторних ядер черепно-мозкових нервів та передніх рогів спинного мозку, спиномозочкових трактів. У смугастому тілі виявляються гліальні розростання. Відмінною особливістю є інтактність олив довгастого мозку.

Хвороба Мачадо-Джозефа I тип маніфестує у віковому періоді 10-30 років. Характеризується поєднанням пірамідних та екстрапірамідних симптомів. Пірамідний синдром (ураження кортикоспінальних трактів) зазвичай дебютує спастичним парапарезом, потім приєднується слабкість у руках, парез м’язів глотки з розвитком дисфагії та дизартрії, парез окорухових нервів з офтальмоплегією (симптом «фіксованих очних яблук»). Спостерігається клонус стоп, патологічні рефлекси. Екстрапірамідний синдром проявляється симптомами торсійної дистонії, атетозом, вторинним паркінсонізмом. Формується скована повільна хода з широким розташуванням ніг. Відзначається хитка при ходьбі, обумовлена ​​спастикою м’язів, а не атаксією. Типовий екзофтальм, великі фасцикулярні скорочення мови, що не супроводжуються його атрофією. Можливі фасцікуляції мімічних м’язів, міокімія повік. Спостерігається вертикальний та горизонтальний ністагм, саккади (односпрямовані рухи очей) з підвищеною/зниженою амплітудою.

Хвороба Мачадо-Джозефа II тип дебютує у період від 20 до 40 років. Виявляється симптомами мозочкової атаксії: абазією, гіпер- та дисметрією, порушенням рівноваги, дизартрією. Типово поєднання мозочкової симптоматики з пірамідними та екстрапірамідними проявами, що зустрічаються при типі I. Офтальмоплегія та фасцікуляції спостерігаються набагато рідше, ніж при хворобі Мачадо-Джозефа I типу.

Хвороба Мачадо-Джозефа III тип являє собою комбінацію мозочкової атаксії та аміотрофій. Має найпізніший початок – після 40-річного віку. На тлі мозочкових симптомів спостерігаються дифузні м’язові атрофії, що супроводжуються гіпотонією та слабкістю, втратою сухожильних рефлексів. Відмінною особливістю є наявність розладів всіх видів чутливості по дистальному типу, що свідчить про поліневропатію. Екзофтальм та лицьові фасцикуляції зустрічаються за різними даними у 20-50% пацієнтів із цією формою захворювання. Дегенерація кортикоспінальних трактів та ураження екстрапірамідної системи не характерні.

Велика варіабельність кількості повторів триплету ЦАГ, що спостерігається навіть у межах однієї сім’ї, зумовлює значний поліморфізм клінічних проявів хвороби Мачадо-Джозефа, що спричиняє суттєві діагностичні труднощі. Поширеною є наявність різних типів захворювання у кровних родичів, особливо якщо йдеться про різні покоління. Описано казуїстичні випадки, коли паркінсонізм виступав провідним та єдиним проявом хвороби. Таким чином, ключовим моментом у діагностиці хвороби Мачадо-Джозефа виступає консультація генетика, докладне дослідження генеалогічного дерева з оглядом якомога більшої кількості родичів хворого, проведення ДНК-діагностики.

З погляду невролога важливим є виявлення специфічних відмінностей синдрому паркінсонізму, типових для хвороби Мачадо-Джозефа. Відсутні патогномонічні для хвороби Паркінсона постуральні розлади та тремор спокою, а нестійкість у положенні стоячи та при ходьбі пов’язана зі статико-локомоторною атаксією. Паркінсонізм виявляється стійким до дії препаратів леводопи, хоча на початкових стадіях хвороби може спостерігатися ефект у вигляді зменшення м’язової ригідності.

Первинна неврологічна діагностика (Ехо-ЕГ, ЕЕГ, РЕГ) не дає специфічних ознак, її результати можуть бути в межах норми. КТ і МРТ головного мозку виявляє дегенерацію хробака мозочка і покришки моста. Типовою ознакою є виражене розширення IV шлуночка на тлі відносної безпеки мозочкової кори. Диференціюють хворобу Мачадо-Джозефа від інших видів спиноцеребеллярної дегенерації, хвороби Галлервордена-Шпатца, оливопонтоцеребеллярної дегенерації, атаксії Фрідрейха, бічного аміотрофічного склерозу, атаксії П’єра-Марі, прогресивного супрануклеарного паралічу.

Ефективну терапію поки не знайдено. Проводиться симптоматичне лікування. При синдромі паркінсонізму показані агоністи дофаміну (праміпексол, пірибедил), може застосовуватися амантадин. Для зняття спастики призначаються фармпрепарати з міорелаксуючою дією (толперизон, баклофен). При гіперкінезах рекомендовані похідні вальпроєвої кислоти або бензодіазепіни (клоназепам).

На жаль, у багатьох випадках симптоматична терапія виявляється не здатною зупинити прогресування хвороби Мачадо-Джозефа. Спостерігається неухильне посилення симптоматики, що веде до загибелі пацієнта. Тривалість життя після дебюту захворювання становить від 10 до 20 років та залежить від клінічного типу патології. Найбільш швидкоплинним варіантом є хвороба Мачадо-Джозефа І типу. Профілактика полягає у проведенні медико-генетичного консультування та пренатальної діагностики у обтяжених сім’ях; недопущення народження дитини, яка має відповідну генетичну мутацію.