Хвороба Мошковиця

Хвороба Мошковиця – це полісиндромна патологія, що поєднує в собі тромбоцитопенію, гемолітичну анемію, оклюзію артеріол із розвитком ішемічних уражень органів. Клінічно протікає з лихоманкою, кровотечами, неврологічними порушеннями, абдомінальним синдромом. Можливий розвиток ТІА, інфаркту міокарда та нирок, гепатиту, мезентеріальної ішемії. Діагностика заснована на дослідженні крові (ОАК, тромбоцити, ЛДГ, активність металопротеїнази), біоптатів нирок, шкіри, кісткового мозку. Лікування передбачає використання дезагрегантів, антикоагулянтів, глюкокортикоїдів; проведення плазмаферезу, переливання плазми, за показаннями – гемодіаліз.

Клінічний випадок невідомого захворювання, що включає анемію, пропасницю, геморагічну пурпуру, ішемічний інсульт, гостру серцеву недостатність та множинні тромбози, вперше був описаний у 1924 р. американським патологом Є. Мошковицем. Надалі хвороба була названа його ім’ям, пізніше у клінічну практику були введені інші терміни: тромботична тромбоцитопенічна пурпура (ТТП), тромботична мікроангіопатія, гемолітична анемія з мікроангіотромбозом. Частота синдрому – 1,5-6 випадків на 1 млн. населення. Захворюють переважно особи 30-40 років, з них жінки вдвічі частіше.

Етіологія хвороби Мошковиця залишається предметом дослідження у гематології. Важливим проривом останніх десятиліть у цьому питанні є виявлення зв’язку ТТП із недостатністю ферменту ADAMTS-13 – металопротеази, що розщеплює фактор Віллебранда. Порушення ферментної активності може бути спричинене як уродженими, так і набутими причинами:

• Вроджені. Включають мутації в гені ADAMTS-13, що призводять до дефіциту дизинтегрин-подібної металопротеази-13 з повтором тромбоспондину 1 типу. На цей час вивчено понад 80 мутацій, що зумовлюють розвиток спадкової форми хвороби Мошковиця.
• Придбані. В основному пов’язані з наявністю антитіл, що пригнічують ADAMTS-13. Такі стани можуть виникати при аутоімунних хворобах (АФС, ВКВ, склеродермії), HELLP-синдромі після перенесеної вірусної інфекції, вакцинації, трансплантації кісткового мозку. Також зниження активності ADAMTS-13 відзначається при ДВЗ-синдромі, уремії, цирозі печінки, сепсисі, онкопатології. Приблизно половина випадків хвороби Мошковіца розцінюються як ідіопатичні.

Дефіцит або інгібування ADAMTS-13 призводить до підвищеної активності VWF (фактору фон Віллебранда), який починає стимулювати неконтрольовану внутрішньосудинну агрегацію тромбоцитів та тромбоутворення у мікроциркуляторному руслі. Кількість циркулюючих тромбоцитів зменшується, розвивається тромбоцитопенія.

Одночасно відбувається проліферація ендотелію дрібних судин, що викликає додаткове звуження їхнього просвіту. Механічне утруднення для струму крові та вивільнення різних ендотеліальних факторів сприяє фрагментації еритроцитів з розвитком внутрішньосудинного гемолізу.

Агрегати тромбоцитів викликають закупорку артеріол та капілярів головного мозку, серця, нирок, легень. На шкірі та слизових виникає геморагічна пурпура, внутрішні органи збільшуються, у них виявляються відкладення гемосидерину. На тлі мікроангіопатії формуються ішемічні та некротичні зміни тканин, виникають інфаркти серцевого м’яза, церебральної тканини, ниркової паренхіми.

З точки зору впливу етіологічних факторів, хвороба Мошковиця поділяється на спадкові та набуті варіанти. Ці групи (особливо набута форма) вкрай неоднорідні, відрізняються за часом дебюту, доброякісності течії, прогнозом:

1. Спадкова. Представлена ​​синдромом Апшоу-Шульмана з аутосомно-рецесивним механізмом спадкової передачі. Найчастіше маніфестує у дитячому віці, проте відомі епізоди початку захворювання у 35 років. Течія хронічна, рецидивна.

2. Набуті форми ТТП.

• Ідіопатична ТТП. Може бути гострою (з блискавичною течією) та рецидивною. У другому випадку рецидиви можуть бути як одноразовими, так і множинними.
• Вторинні ТТП. Можуть бути пов’язані з вагітністю та пологами, прийомом ЛЗ (сульфаніламідів, антибіотиків, КОК, імунодепресантів). Нерідко провокуються аутоімунною патологією (вовчак, системна склеродермія, АФС, РА, синдром Шегрена, вузликовий періартеріїт), інфекціями (кишкові, ВІЛ), злоякісними пухлинами (частіше аденокарциномою шлунка). Відзначено асоціацію хвороби Мошковиця з трансплантацій органів та кісткового мозку.

У більшості випадків захворювання маніфестує гостро та раптово. Часто відзначається застудоподібний продромальний стан. Клініка розвивається швидко. Класична форма хвороби Мошковиця характеризується пентадою ознак: тяжкою тробоцитопенією, гемолітичною анемією, неврологічними порушеннями, лихоманкою та нирковим синдромом.

У дебюті ТТП у 35% хворих виникає абдомінальний синдром: блювання, виражені болі в животі, що свідчать про мезентеріальну ішемію. Типова лихоманка. Може виявлятись гепатит, панкреатит, жовтяниця, спленомегалія. Іноді захворювання маніфестує з інфарктом міокарда, ОРДС, рабдоміолізу, гангрени.

Тромбоцитопенія супроводжується появою петехіальної висипки на шкірі, кровотеч різного ступеня вираженості та локалізації (ясенні, носові, менорагії, мелена, кровохаркання, крововилив у підпаутинний простір). Церебральні та ниркові порушення відображають ішемічні ураження органів. У неврологічному статусі відзначаються цефалгії, судоми, порушення свідомості. Можуть виникати парези та геміплегія, атаксія, афатичні розлади. У важких випадках можлива кома.

Ознаками ниркового синдрому є масивні набряки, артеріальна гіпертензія, гематурія. Наростання олігурії, електролітного дисбалансу та азотемії свідчить про розвиток гострої ниркової недостатності. Найчастіше хвороба Мошковиця протікає гостро чи підгостро. Можлива рецидивна течія.

Без екстреного призначення адекватного лікування смертність від хвороби Мошковіца становить 85-100%. Летальні наслідки зумовлені ішемічним ураженням органів-мішеней (гострий інфаркт міокарда, ОНМК, інфаркт нирок), геморагічний синдром (церебральні крововиливи, внутрішні кровотечі), органну дисфункцію (ГНН, СН). Описано випадки раптової серцевої смерті, пов’язані з фатальними аритміями, кардіогенним шоком. У пізніх стадіях розвивається ДВС-синдром.

Складність розпізнавання хвороби Мошковиця пояснюється відсутністю патогномонічної клінічної картини. Хворі часто надходять до стаціонару з клінікою інсульту, гострої коронарної недостатності, абдомінальної ішемії та безуспішно лікуються від відповідних синдромів. Тим часом поряд з оглядом лікаря-невролога, кардіолога, нефролога пацієнтам необхідна консультація гематолога:

• Об’єктивний статус. При огляді хворого, що надійшов, відзначається блідість і жовтушність шкірних покривів, дрібноплямисті крововиливи на шкірі (пурпура), іноді – спленомегалія, підвищення артеріального тиску. Пацієнт може бути дизорієнтований, збуджений, нерідкі марення та галюцинації, сплутаність свідомості. Типові скарги – на біль у животі, головний біль.
• Клінічна лабораторна діагностика. Характерними змінами гемограми при хворобі Мошковіца виступають анемія, ретикулоцитоз, виражена тромбоцитопенія (мікрогематурія, циліндрурія, протеїнурія).
• Біохімічна лабораторна діагностика. Проба Кумбса негативна. Характерно виявлення у крові макромолекул фактора Віллебранда. Різке підвищення рівня ЛДГ вказує на ішемію тканин та гемоліз. При спеціальному дослідженні визначається зниження активності металопротеїнази, наявність антитіл до ADAMTS-13, антифосфоліпідних Ат.
• Біопсія. Для уточнення морфологічних змін у тканинах виконується біопсія шкіри, м’язів, слизової оболонки ясен, нирок, кісткового мозку. Для мієлограми характерне нормобластне кровотворення зі збільшенням мегалобластів, пригнічення білого та подразнення еритроїдного паростка.
• Інструментальна діагностика. При КТ чи МРТ-скануванні голови виявляються церебральні ішемічні вогнища, крововиливу. При кровохарканні показано проведення КТ легень, фібробронхоскопії; при шлунково-кишковій кровотечі – ФГДС. Ішемічні зміни органів діагностуються за допомогою ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини, нирок.

Диференціальний діагноз

На підставі лабораторно-інструментальних даних диференціальна діагностика хвороби Мошковиця здійснюється з:

За найменшої підозри на ТТП рекомендується негайно розпочинати патогенетичне лікування. Пацієнти, як правило, госпіталізуються до ВРІТ, де проводиться постійний моніторинг клініко-лабораторних показників. Терапія хвороби Мошковиця включає кілька напрямків:

• Базова терапія. Повинна бути розпочата першу добу після появи клінічних симптомів. Вона включає інфузії великих доз свіжозамороженої або кріосупернатантної плазми, призначення антиагрегантів (аспірин, дипіридамол), антикоагулянтів (гепарин), глюкокортикостероїдів (Преднізолон, дексаметазон).
• Екстракорпоральна гемокорекція. Плазмаферез вважається найбільш ефективним методом терапії хвороби Мошковіца, оскільки дозволяє видалити з крові інгібітори металопротеази. Пацієнти з ПН потребують замісної ниркової терапії – гемодіалізу, перитонеального діалізу.
• Допоміжне лікування. При вираженому анемічному синдромі використовуються трансфузії еритроцитів. Переливання тромбоцитів здійснюється лише за життєзагрозних кровотеч. Ряд клініцистів рекомендує всім хворим призначати фолієву кислоту.

При рефрактерних до стандартної терапевтичної схеми формах хвороби Мошковіца застосовуються цитостатики, імунодепресанти, моноклональні антитіла. З метою зниження ризику рецидивів показана спленектомія.

Хвороба Мошковиця – важка, складно діагностована патологія з агресивною течією. Без своєчасного лікування летальність є дуже високою. При швидкій постановці діагнозу та ранньому початку лікування (проведенні екстракорпоральної гемокорекції) вдається врятувати понад 80% хворих. Надалі для пролонгування ремісії необхідна постійна підтримуюча терапія. Часто зберігаються залишкові зміни у вигляді енцефалопатії, хронічної ниркової недостатності. Профілактика ТТП не розроблена. За спадкових форм проводиться генетичне консультування.