Хвороба Педжету вульви

Хвороба Педжету вульви – Це повільно прогресуюча злоякісна неоплазія, що вражає область зовнішніх жіночих геніталій. Характеризується появою обмежених, злегка опуклих набрякових або щільних ділянок переважно червоного кольору в області великих статевих губ, які довго залишаються без змін або повільно розростаються і супроводжуються свербінням. Поразки виявляються при гінекологічному огляді, діагноз верифікується за результатами лабораторних досліджень біоптату, можливі супутні пухлини виявляються за допомогою інструментальних методів. Основний метод лікування хірургічний, також може застосовуватися променева, хіміо- та гормонотерапія.

Хвороба Педжета вульви (екстрамамілярний рак Педжета, екстрамімілярний дерматоз Педжета) – злоякісна пухлина, що походить із залозистих клітин епітелію жіночих зовнішніх статевих органів. Хвороба отримала назву на честь англійського хірурга та патологоанатома Джеймса Педжета, який вперше описав морфологічно подібне новоутворення молочної залози у 1874 році. Неоплазія найчастіше представлена ​​преінвазивним раком, що протікає роками і переростає в інвазивну карциному в 10-20% випадків. У хворих підвищений ризик екстрагенітальних ракових пухлин. У структурі злоякісних новоутворень вульви частка дерматозу Педжет становить 2%. Захворювання вражає жінок переважно у постменопаузі (середній вік хворих – 65 років) та вкрай рідко реєструється у віці до 40 років.

Етіологія виникнення вульварного раку Педжета поки що не вивчена. Передбачається, що малігнізація клітин-джерел цього виду карциноми може бути пов’язана з механічними травмами, хімічними та термічними опіками, місцевим хронічним запальним процесом (наприклад, внаслідок зараження деякими типами герпес-і папіломавірусів) та рубцевими змінами епітелію. Розглядається роль впливу іонізуючого випромінювання (включаючи променеву терапію), дисгормональних станів внаслідок ожиріння, порушення функцій яєчників, щитовидної та підшлункової залоз.

Відзначено, що ураження вульви дерматозом Педжету може поєднуватися з іншими типами раку: у 20-25% випадків з колоректальними пухлинами, у 10-17% – з урогенітальними та рідше – з гепатоцелюлярними, гепатобіліарними карциномами, неоплазіями яєчників. Згідно з припущеннями одних дослідників, рак Педжета вторинний по відношенню до перерахованих новоутворень і є паранеопластичним захворюванням (що виникає під впливом пухлини, що синтезуються, і організмом у відповідь на пухлину біологічно активних речовин та імунних антигенів) або розвивається в результаті педжетоїдного (інтраеп). Інші вважають таке поєднання синхронним первинно-множинним пухлинним процесом.

Точної гістогенетичної природи пухлини не встановлено. У злоякісні клітини Педжета можуть трансформуватися попередники базальних клітин епітелію (є джерелом вторинного раку Педжета) і, відповідно до сучасної теорії, клітини Токера (відповідальні за первинну пухлину). Ще наприкінці XIX-початку XX століть були описані випадки виявлення в області вульви молочних залоз в мініатюрі. Наприкінці минулого століття було встановлено гістологічну відмінність і в той же час схожість цих структур із тканиною молочної залози, і вони отримали назву «маммароподібні залози» (МПЗ). Дослідження показали, що МПЗ присутні в нормі в осіб обох статей, у жінок – переважно у складці між великою і малою статевими губами та в меншій концентрації в області ануса та промежини.

Надалі була виявлена ​​здатність МПЗ до експресії рецепторів до прогестерону та естрогенів, карциноембріонального антигену та цитокератинів, а також наявність в епітелії їх проток клітин Токера, які морфологічно подібні до ракових клітин Педжета і імовірно є джерелом первинного маммарного дер. Клітини Токера та їх злоякісні аналоги, накопичуючись навколо протоки МПЗ в епітеліальній тканині, можуть поширюватися нею на значні відстані. Це обумовлює відсів клітин Педжету з нерозповсюджених карцином прилеглих структур, а також мультицентричність пухлини Педжета і, як наслідок, її схильність до рецидивів і наявність у ряді випадків великих ділянок ураження при неінвазивній формі раку.

Для екстрамарних поразок Педжету загальноприйнята в онкогінекології класифікація за міжнародною системою TNM на етапі не розроблена. За ступенем поширення розрізняють преінвазивну (без проростання базальної мембрани), мікроінвазивну (з поширенням у строму на глибину менше 1 мм) та інвазивну (з поширенням більш ніж на 1 мм) карциному. Відповідно до сучасної концепції виникнення раку Педжета, пов’язаної з відкриттям та дослідженням МПЗ, запропоновано виділяти три форми, що вимагають диференційованого лікувального підходу:

• Первинну. Хвороба Педжета не пов’язана з внутрішньоепітеліальним відсіванням із сусідніх структур і розвивається з клітин Токера.
• Вторинну з джерелом в аногенітальних МПЗ. Дерматоз Педжета виникає в результаті відсіву з епітеліальних карцином МПЗ: дуктальної, часточкової, тубулобулярної, муцинозної, аденокістозної, папілярної.
• Вторинну, що виникає з інших структур. До джерел цієї форми раку Педжета відносяться карциноми придатків шкіри, бартолінієвої залози, шийки матки, уретри, пряма кишка.

Іноді шкірним проявам може передувати відчуття сухості, що поступово посилюється сверблячки в області геніталій, в інших випадках відчуття дискомфорту (свербіж і печіння) приєднуються на етапі видимих ​​змін і стають постійним симптомом, хоча зрідка патологічний процес протікає безболісно. Найчастіше пухлина виникає в області великої статевої губи у вигляді еритематозної плями або бляшки. Розмір ураження може становити від одного міліметра до кількох сантиметрів і тривалий час не змінюватися або протягом декількох місяців (або років) поширюватися на сусідні структури, згодом захоплюючи всю область вульви, а також промежини, ануса, а в деяких випадках – шкіру внутрішньої поверхні стегон та нижньої частини живота.

На дотик уражені ділянки поверхневі, потовщені, мають нерівномірно щільну структуру, можуть супроводжуватися набряком. Візуально межі плями чіткі, нерівні. Пальпований вузол під зміненим епітелієм свідчить про поєднану аденокарциному. Червоні, гіперемовані ділянки шкіри з часом покриваються білим нальотом (специфічна ознака вульварного дерматозу Педжета), набряклість посилюється, місцями спостерігаються лущення, ерозії та кров’яні кірки, що виникли через розчісування через перманентну сверблячку. Пошкодження кірки супроводжується кров’яно-серозними виділеннями.

Інвазія раку Педжету вульви у 50% хворих супроводжується метастазуванням у пахові та стегнові лімфатичні вузли, що призводить до їх виразки та нагноєння у разі приєднання інфекції. Подальше поширення метастазів у стінки великих судин, легені, печінка, як правило, спричиняє летальний кінець. Локальне поширення пухлини може призводити до часткового перекриття уретри та утруднення сечовипускання, що несприятливо позначається на стані сечового міхура та нирок. Крім того, великі пухлини виключають можливість хірургічної операції, а радіотерапія в подібних випадках несе підвищений ризик післяпроменевих ускладнень.

Зважаючи на поверхневе розташування неоплазії її виявлення не складає труднощів. Труднощі зумовлені складністю диференціальної діагностики у зв’язку з безліччю візуально подібних нозологічних форм патології вульви. Пухлинна поразка виявляється в ході гінекологічного огляду, далі призначаються такі види дослідження:

• Лабораторна верифікація. Виконується визначення гістотипу і характеру новоутворення. За допомогою гістологічного дослідження виявляється мікроскопічна структура, характерна для раку Педжета та визначається ступінь інвазії. Імуногістохімічний аналіз підтверджує діагноз, дозволяє оцінити гормоночутливість пухлинних клітин та визначити їх джерело (з якого органу виходить вторинна неоплазія).
• Інструментальні дослідження. Проводяться виявлення поєднаних карцином. УЗД сечового міхура, уретроскопія, ректороманоскопія допомагають виявити неоплазії сечового міхура, уретри та прямої кишки. УЗД вульви, малого тазу, черевної порожнини та молочних залоз дозволяють запідозрити злоякісні пухлини цих органів, а кольпоскопія – пухлина шийки матки.

Екстрамамарний дерматоз Педжету диференціюють з хворобою Боуена, псоріазом, екземою, себорейним дерматитом, грибковою інфекцією, первинним сифілісом, гранульомою вульви, плоскоклітинною карциномою, саркомою вульви, раком бартолінієвої залози, опуляції мела. У діагностиці беруть участь онкогінеколог, дерматовенеролог, онкопроктолог, онкоуролог, за необхідності – абдомінальний хірург.

Лікування здійснюється фахівцями у сфері онкології, у разі інвазивних та вторинних форм можуть залучатися радіологи, хіміотерапевти. Лікувальна програма залежить від локальної поширеності процесу, поєднання хвороби Педжета з іншими злоякісними неоплазиями, імуногістохімічної характеристики пухлини, загального стану пацієнтки. Щодо хвороби Педжету вульви застосовується:

• Хірургічна операція. Є основним способом лікування. При первинних пре- та мікроінвазивних формах комбінації з іншими видами лікування, як правило, не потрібно. Залежно від поширеності пухлинного процесу операція може виконуватися в обсязі широкого висічення або вульвектомії. Імовірність рецидиву значно знижує застосування методу мікроскопічно контрольованого видалення (мікрографічна хірургія Моосу).
• Радіотерапія. Променева терапія може застосовуватися як лікування за радикальною програмою (наприклад, при поширеності процесу, що не дозволяє виконати радикальне хірургічне втручання) або як додатковий метод – після та (або) перед операцією. У комбінації з хірургічним втручанням призначається у разі вторинного чи інвазивного раку Педжета, «позитивності» краю резекції.
• Цитостатична терапія. Хіміотерапія є додатковим методом і може призначатися до або після хірургічного втручання при інвазивних, великих або вторинних ураженнях. Застосовуються піримідини та похідні платини.
• Гормонотерапія. Додатковий метод, що використовується з метою попередження рецидивів. Антагоністи гормонів призначаються в комплексі з хірургічним та променевим лікуванням при імуногістохімічно доведеній гормональній чутливості пухлинних клітин.

Прогноз для первинного внутрішньоепітеліального раку сприятливий (п’ятирічна виживання становить 100%), у разі інвазії та (або) поєднання з іншими аденокарциномами різко погіршується і залежить від поширеності первинного та первинно-множинного процесу. Летальний результат, зазвичай, обумовлений генералізацією поєднаної пухлини. Після хірургічного лікування рецидиви виникають у 9% хворих на неінвазивну форму дерматозу Педжету протягом восьми років і у 67% з інвазивною формою протягом півтора року. Після променевого лікування (коли операція з якихось причин нездійсненна) цей показник у середньому становить до 50% протягом чотирьох років.

Первинна профілактика включає попередження інфекцій (у тому числі тих, що передаються статевим шляхом), корекцію ендокринно-обмінних порушень. Вторинна профілактика спрямована на раннє виявлення пухлини та її рецидивів, передбачає щорічні гінекологічні огляди жінок похилого та старечого віку та довічне диспансерне спостереження хворих, які отримували лікування з приводу екстрамімілярної хвороби Педжета.