Хвороба Пламмера

Хвороба Пламмера – це ендокринна патологія, обумовлена ​​розвитком аденоми щитовидної залози, що активно продукує тиреоїдні гормони. Виявляється симптомами гіпертиреозу: зниженням маси тіла, задишкою, слабкістю, сонливістю, тахікардією, аритмією. У діагностичний комплекс входить консультація та огляд ендокринолога, УЗД та сцинтиграфія щитовидної залози, аналіз крові на тироксин, трийодтиронін та тиреотропний гормон. Лікування проводиться хірургічними методами (рідше медикаментозно), пацієнтам похилого віку показана терапія радіойодом, етанолова склеродеструкція вузлів щитовидної залози.

Хвороба Пламмера (тиреотоксична аденома, токсичний багатовузловий зоб) отримала свою назву на прізвище американського фізіолога, лікаря-ендокринолога Генрі Стенлі Пламмера. У 1913 році він опублікував роботу, в якій описав патологічний стан, що проявляється тиреотоксикозом, але позбавлений деяких класичних ознак дифузного токсичного зоба і відмінний від нього за механізмами походження. Захворюваності більше схильні жінки, гендерне співвідношення становить 4:1. Рідкісні випадки токсичної аденоми реєструються серед підлітків та дітей. Загальні епідеміологічні показники вищі в ендемічних зобах областях.

Природа тиреотоксичної аденоми поліетиологічна і не може бути встановлена ​​достовірно. Вважається, що основну роль у виникненні ендокринопатії грають соматичні мутації клітин залози та зовнішні провокуючі дії (інтоксикації, іонізуюча радіація). Зустрічаємо змін генів, що ведуть до розвитку синдрому, частішає в регіонах з йодним дефіцитом. Імовірно, мутації запускають активацію домену рТТГ у тироцитах незалежно від сили природних регулюючих сигналів гіпофіза та аутоанатітел до рецепторів ТТГ, які визначаються при аутоімунних трієопатіях. Мутації ТТГ-рецепторів, розташованих на епітелії щитовидної залози, призводять до гіперактивації окремих секреторних клітин, які починають автономно та безконтрольно продукувати тиреоїдні гормони.

Хвороба Пламмера супроводжується тиреотоксикозом, який спричинений надмірним виробництвом йодованих гормонів клітинами автономної аденоми. Ключовою ланкою патогенезу є мутації рецепторів тиреотропіну, що призводять до їхньої аутоактивації – здатності засвоювати більшу кількість йоду та синтезувати тироксин (Т4), трийодтиронін (Т3) без регулюючої дії тиреотропного гормону. Розвивається гіперплазія та гіперфункція окремих епітеліальних клітин. Надалі під впливом факторів росту тироцити проліферують, формуючи доброякісну гормонально-активну епітеліальну пухлину – токсичну тиреоаденому. Ще один патогенетичний механізм утворення пухлини – зміни гена G-білка, що підвищує функціональну активність окремих фолікулів.

Тиреотоксикоз виникає переважно внаслідок впливу трийодтироніну. Рівень ТТГ та тироліберину залишається нормальним або знижується. При тривалому перебігу захворювання пригнічується вироблення тиреотропіну гіпофізом – спрацьовує закон зворотного зв’язку. На морфологічному рівні для хвороби Пламмера характерна мікрофолікулярна будова аденом. Якщо формується багатовузлове утворення, паралельно з характерними мікрофолікулярними пухлинами можуть виникати макрофолікулярні.

Відмінна риса захворювання – переважання в клінічній картині порушень серцевого ритму та міопатії. У пацієнтів визначається синусова тахікардія та тріпотіння передсердь – кардіологічні синдроми, які суб’єктивно переживаються як прискорене серцебиття, дискомфорт, відчуття тяжкості або біль у ділянці серця. При тяжкому перебігу хвороби з’являється нестача повітря, задишка, слабкість, запаморочення, зниження працездатності.

Тиреотоксична міопатія проявляється м’язовою слабкістю, гіпотрофією, тремтінням, рідше – міалгіями. Зниження тонусу діафрагмального м’яза посилює задишку. Звичне раніше фізичне навантаження стає непосильним. Офтальмологічні розлади представлені симптомом Грефе (відділення верхньої повіки від райдужної оболонки при погляді вгору) і симптомом Мебіуса (нездатність сфокусуватися на близько розташованих об’єктах).

Змінюється емоційний стан хворих: вони стають надмірно збудливими, емоційно неврівноваженими, часто плачуть, провокують конфлікти, відчувають безпричинний страх і занепокоєння. Знижується цілеспрямованість поведінки, прискорюється і розумові процеси, але концентрація уваги погіршується. Спостерігається метушливість, безсоння, тремор пальців рук.

Збільшується швидкість метаболізму, тому хворі відчувають припливи жару, часто пітніють, погано переносять спеку та підвищену вологість повітря, втрачають вагу, незважаючи на те, що їхній апетит посилюється, а калорійність раціону зростає. Температура тіла нормальна чи підвищена до субфебрильних значень. Порушуються статеві функції: у чоловіків знижується потенція, у жінок менструальний цикл стає нерегулярним, місячні кровотечі супроводжуються сильними болями, непритомністю. У представників обох статей збільшується ризик безпліддя.

При розростанні аденоми та відсутності лікування хвороби Пламмера збільшується ризик переродження доброякісної пухлинної тканини у злоякісну. Фолікули трансформуються в карциноматозні клони, які є основою для розвитку раку щитовидної залози, особливо його агресивних форм. За даними статистики, частота цього ускладнення серед дорослих пацієнтів становить від 2 до 5%. Іншою проблемою є побічні ефекти від лікування радіойодом. Патофізіологи припускають, що така терапія може бути провокуючим фактором аутоімунної тиреопатії, наприклад, хвороби Грейвса-Базедова, тиреоїдиту Хашимото. Поєднання цих захворювань із хворобою Пламмера зустрічається у 2-4% випадків усіх аутоімунних патологій щитовидної залози.

Обстеження пацієнтів проводить лікар-ендокринолог. Основними діагностичними завданнями є визначення тиреотоксикозу та диференціація хвороби Пламмера з клінічно схожими аутоімунними тиреопатіями – хворобою Грейвса, тиреоїдитом Хашимото. Комплексне дослідження включає такі методи:

• Клінічний опитування. Пацієнти пред’являють скарги, характерні для тиреотоксикозу – втома, відчуття жару, напади прискореного серцебиття, посилення спраги та апетиту, підвищена температура. Характерно, що серед симптомів особливо наголошуються порушення з боку серцево-судинної системи.
• Фізичне обстеження. Пальпація області шиї виявляє утворення округлої форми з чіткими рівними контурами. Вузол частіше еластичний, гладкий, не викликає болю, зміщується у момент ковтання. У ході аускультації діагностується тахікардія. При огляді не виявляється ендокринна офтальмопатія та/або претибіальна мікседема.
• Інструментальне обстеження. За підсумками УЗД щитовидної залози визначається округле новоутворення (чіткий обідок, однорідна гіперехогенна структура). Під час радіонуклідного дослідження спостерігається низьке накопичення або повна відсутність препарату в тканині, яка не входить до складу вузла.
• Лабораторні тести. За результатами аналізів крові виявляється підвищений або високий рівень трийодтиронину, нормальна або помірно підвищена концентрація тироксину. Показники рівня ТТГ знижено. Титри аутоантитіл до тиреопероксидази та тиреоглобуліну не перевищують норми.

Схема терапії завжди підбирається індивідуально. На сьогоднішній день у клінічній ендокринології найбільш поширеними способами лікування аденоми є консервативний, хірургічний та радіоактивний. Доцільність та безпека того чи іншого втручання оцінюється лікарем індивідуально залежно від обсягів пухлини, прогресування патології, віку пацієнта. Відомі чотири тактичні підходи:

1. Медикаментозне лікування. Консервативна терапія проводиться тиреостатичними препаратами в тих випадках, коли активність пухлинного процесу незначна, новоутворення невеликих розмірів, не спостерігається динаміки зростання, а також, якщо необхідно досягти ремісії перед хірургічним втручанням. Дія тиреостатиків спрямована на пригнічення окремих стадій біосинтезу йодовмісних гормонів.
2. Хірургічна операція. Більшості пацієнтів показано оперативне усунення пухлини. Обсяг операції залежить від величини аденоми, її локалізації. Проводиться енуклеація вузла, резекція частки залози або тиреоїдектомія. Після операції функції поступово відновлюється функціонування залізистих тканин (крім випадку тиреоїдектомії).
3. Радіойодтерапія. За наявності протипоказань до оперативного втручання пацієнтам віком від 50-60 років призначається терапія радіоактивним йодом. Недоліки цього методу – ризик розвитку гіпотиреозу та приєднання аутоімунних тиреопатій.
4. Етанолова деструкція вузлів. При невеликих токсичних аденомах можуть застосовуватися черезшкірні склерозуючі ін’єкції етанолу. Інтервали між сеансами і кількість спирту, що вводиться визначається в процесі курсу процедур. Даний спосіб лікування є відносно новим, дослідження його ефективності та безпеки продовжуються.

При своєчасній діагностиці та призначенні адекватної терапії хвороба Пламмера не становить небезпеки для здоров’я та життя пацієнта. Хірургічними та консервативними методами можливо повністю усунути пухлину та відновити функції залізистої тканини, а малігнізація аденом – досить рідкісне явище. Існує ряд заходів, здатних знизити ймовірність розвитку даного захворювання. Рекомендується дотримуватися харчування з достатнім надходженням йоду, за призначенням лікаря приймати препарати, що містять йод, уникати іонізуючого опромінення, надходження токсинів в організм.