Хвороба Рандю-Ослера-Вебера

Хвороба Рандю-Ослера-Вебера – Одна з найпоширеніших спадкових геморагічних телеангіектазій, причиною якої виступає неспроможність судинної стінки деяких капілярів. Симптомами захворювання є часті носові кровотечі, телеангіектазії на шкірі та слизових оболонках, при важких формах можуть виникати шлункові та легеневі геморагії та хронічна залізодефіцитна анемія. Діагностика здійснюється за допомогою огляду хворого, ендоскопічних досліджень, іноді вивчення спадкового анамнезу. Специфічного лікування хвороби Рандю-Ослера-Вебера на сьогоднішній день не існує, використовують різні гемостатичні заходи та підтримуючу терапію.

Хвороба Рандю-Ослера-Вебера (спадкова геморагічна телеангіектазія) – спадкова вазопатія, що характеризується неповноцінністю ендотелію, що призводить до розвитку телеангіектазій і кровотеч, що важко зупиняються. Захворювання було описано на рубежі XIX-XX століть дослідниками Анрі Рандю, Вільямом Ослером та Фредеріком Парксом Вебером. Подальші дослідження лікарів-генетиків довели спадкову природу захворювання, яке передається за аутосомно-домінантним типом. Пенетрантність патологічного гена на сьогоднішній день невідома (як невідомий, власне, і сам ген), хвороба Рандю-Ослера-Вебера з рівною часткою ймовірності вражає як чоловіків, так і жінок, проте ступінь симптомів відрізняється у різних хворих. Зустрічається патологія досить висока і оцінюється на рівні 1:5000. Окрім спадкових форм хвороби описані випадки спорадичного розвитку симптомів.

Етіологія та патогенез хвороби Рандю-Ослера-Вебера в даний час залишаються предметом наукових дискусій. Останні дані генетики вказують на те, що у хворих порушена структура трансмембранного білка ендотеліоцитів – ендогліну або кінази-1. Однак це не пояснює судинну дисплазію, ознаками якої є відсутність у деяких судин м’язової та еластичної оболонок. Це призводить до того, що судинна стінка представлена ​​лише одним ендотелією і навколишньою пухкою сполучною тканиною. Оскільки серцево-судинна система є похідним мезенхіми, це дає привід деяким дослідникам вважати хворобу Рандю-Ослера-Вебера варіантом ембріональної мезенхімальної дисплазії. Позбавлені м’язової та еластичної оболонок судини формують мікроаневризми, які, легко ушкоджуючись, призводять до геморагій.

Наполегливість кровотеч при хворобі Рандю-Ослера-Вебера пояснюється ще й тим, що важливу роль у процесі гемостазу відіграє спазм кровоносних судин біля місця ушкодження. За відсутності м’язової оболонки рефлекторний спазм стає неможливим, тим самим утруднюється формування тромбу і зупинка кровотечі. Імовірно, дефекти деяких рецепторів ендотелію також ускладнюють процес зсідання крові при хворобі Рандю-Ослера-Вебера. Підтвердженням того факту, що геморагії при цій патології не пов’язані безпосередньо із системою гемостазу, служить нормальний рівень усіх факторів згортання у хворих. Лише при тяжких випадках захворювання можуть спостерігатися тромбоцитопенія та дефіцит інших факторів, проте вони мають вторинний характер та обумовлені коагулопатією споживання.

Перші прояви хвороби Рандю-Ослера-Вебера стають помітними у віці 5-10 років, вони представлені телеангіектазією, що формуються на шкірі носа, обличчя, вушних раковин, губ, а також слизових оболонках порожнини рота. Виділяють три типи судинних порушень, які відображають основні етапи їх розвитку – ранній, проміжний та вузлуватий. Ранні телеангіектазії мають вигляд слабких червоних крапок і цяток. Проміжний тип судинних порушень характеризується утворенням на шкірі помітних сіточек, павучків і зірочок. Вузолуваті телеангіектазії являють собою вузлики розміром 5-8 міліметрів, дещо виступають над поверхнею шкіри або слизових оболонок. Швидкість трансформації судинних порушень, а також їх кількість та вік появи відображає тяжкість конкретного випадку хвороби Рандю-Ослера-Вебера.

Крім телеангіектазій у хворих з часом розвиваються геморагічні порушення, зазвичай першими виникають завзяті та безпричинні носові кровотечі. Виявити їх джерело навіть при ендоскопічній риноскопії дуже складно, застосування гемостатичних губок і турунд нерідко не сприяють зупинці кровотечі і провокують його ще сильніше. Відомі випадки летального результату через носову кровотечу при хворобі Рандю-Ослера-Вебера. Як правило, за такої клінічної картини хворого направляють на обстеження до гематолога, проте ознак коагулопатії при цьому не виявляється. Якщо геморагії мають тривалий чи профузний характер, то до симптомів кровотечі приєднуються також запаморочення, непритомність, блідість та інші анемічні прояви.

У більш важких випадках хвороби Рандю-Ослера-Вебера у хворих можуть виникати ознаки шлункового (мелена, блювання кавової гущавини, слабкість) та легеневої кровотечі. Іноді хворі скаржаться на задишку, слабкість, ціаноз – це є ознакою право-лівого шунтування крові в легенях через артеріовенозні фістули. Телеангіектазії виникають не тільки на поверхні шкіри, зустрічаються також церебральні та спинальні форми судинних порушень. Це призводить до епілептичних нападів, субарахноїдальних крововиливів, параплегій, а також розвитку абсцесів головного мозку. Деякі сімейні форми хвороби Рандю-Ослера-Вебера проявляються переважно церебральними симптомами та порушеннями при помірній вираженості шкірних телеангіектазій та носових кровотеч.

Діагностика хвороби Рандю-Ослера-Вебера проводиться на підставі скарг хворого, фізикального огляду, ендоскопічних досліджень шлунково-кишкової та дихальної систем. Якщо є ознаки чи підозри в розвитку церебральних порушень, то виробляють магнітно-резонансну томографію голови. Пацієнти скаржаться на часті та завзяті носові кровотечі, кровоточивість ясен, порушення апетиту, кровохаркання. При огляді виявляються різні типи телеангіектазій на шкірі обличчя, тулуба, шиї, слизових оболонках рота та носової порожнини. Ендоскопічні дослідження (ларингоскопія, бронхоскопія, ЕГДС) також виявляють судинні порушення у гортані та трахеї, шлунково-кишковому тракті, деякі з них кровоточать.

Загальний та біохімічний аналізи крові, які часто призначаються пацієнту, можуть не виявляти жодних порушень, у тому числі і патологій системи гемостазу. Лише при виражених кровотечах спочатку виявляються ознаки хронічної залізодефіцитної анемії – зменшення гемоглобіну, кількості еритроцитів, зниження колірного показника. Однак у разі розвитку артеріовенозних шунтів у легенях може спостерігатись зворотна картина поліцитемії. У разі подальшого наростання частоти та об’ємів кровотеч до анемічних симптомів приєднуються і ознаки порушення системи гемостазу – зменшення рівня тромбоцитів та інших факторів згортання. Це з розвитком коагулопатії споживання, що свідчить про важкої формі хвороби Рандю-Ослера-Вебера.

У разі складання спадкового анамнезу та виявлення у родичів ознак хвороби Рандю-Ослера-Вебера необхідно проводити профілактичні медичні обстеження з дитинства. Особливо це необхідно за наявності у симптомокомплексі церебральних порушень – у такому разі, починаючи з підліткового віку, потрібно проводити профілактичну магнітно-резонансну томографію. На МРТ та КТ головного мозку можуть виявлятися субарахноїдальні кровотечі та ознаки абсцесу мозку. Своєчасне виконання профілактичних обстежень може виявити подібні зміни на ранньому етапі, що дозволить успішно усунути їх без важких наслідків для пацієнта.

Специфічного лікування хвороби Рандю-Ослера-Вебера не існує, в основному вдаються до заходів, що підтримують. Носові кровотечі найкраще зупиняти шляхом лазерної абляції, проте вона не захистить від їх рецидиву. Короткочасний ефект зупинки геморагії може дати зрошення порожнини носа охолодженим розчином амінокапронової кислоти, тому фахівці рекомендують хворим постійно мати його вдома. У разі розвитку легеневих та шлунково-кишкових кровотеч їх можна зупинити ендоскопічними техніками, а за їх рясності вдаються до допомоги хірургів. Хірургічне втручання також показано при таких ускладненнях хвороби Рандю-Ослера-Вебера, як право-ліве шунтування та субарахноїдальний крововилив. Крім того, призначається підтримуюче лікування вітамінами та препаратами заліза при анемії. У важких випадках вдаються до переливання крові чи еритроцитарної маси.

Прогноз хвороби Рандю-Ослера-Вебера у багатьох випадках невизначений, оскільки все залежить від ступеня виразності судинних порушень. Прояснити картину щодо цього може допомогти спадковий анамнез – зазвичай, симптоматика патології у родичів досить подібна. Різко погіршує прогноз превалювання церебральних проявів захворювання, які часто призводять до епілепсії, інсультів, абсцесів мозку. При розвитку навіть незначної носової кровотечі хворі повинні терміново звертатися до медичних закладів, оскільки зупинити його в домашніх умовах нерідко неможливо.