Хвороба Рефсума

Хвороба Рефсума — генетично детерміноване розлад окиснення фітанової кислоти з її накопиченням у тканинах організму, що призводить до неврологічним порушенням, погіршенню зору, слуху, нюху, іхтіозним змінам шкіри, порушенням з боку серця. Діагностується за рівнем фітанової кислоти в крові та сечі, що значно перевищує норму. Додатково проводиться дослідження нервової системи, зорової функції, слуху та нюху, серцевої діяльності. Основу лікування становить дієта з обмеженням нутрієнтів, які містять фітанову кислоту. При тяжкому стані пацієнтам показаний плазмаферез.

Хвороба Рефсума – рідкісне захворювання, зумовлене генетично детермінованим дисметаболізмом фітанової кислоти з її накопиченням у різних тканинах: у головному та спинному мозку, периферичних нервових стовбурах, серці, печінці та нирках. Хвороба Рефсума названа на честь норвезького невролога, який вперше дав опис патології у 1946 р. У неврології відома також як спадкова поліневропатична атаксія, синдром Рефсума. Оскільки в патогенезі захворювання основним субстратом виступає дисметаболізм ліпідів, хворобу Рефсума можна віднести до спадкових ліпідозів, куди також відноситься хвороба Німана-Піка, хвороба Тея-Сакса, хвороба Гоше та ін.

Вік маніфестації симптомів варіює від 1 до 50 років. У зв’язку з таким широким діапазоном дебюту виділяють дорослу форму захворювання із початком після 10-річного віку та інфантильну – у дітей 1-10 років. Поширеність не встановлено. Захворюють особи обох статей.

Хвороба Рефсума характеризується аутосомно-рецесивним шляхом наслідування. На сьогоднішній день виділено 2 генні мутації, що зумовлюють захворювання: дефект гена фітаноїл-КоА-гідроксилази (10-а хромосома, локус 10pter-p11.2) та дефект гена пероксину 7 (6-а хромосома, локус 6q22-q2). Генетичні порушення детермінують дефектне окислення фітанової кислоти та її накопичення в організмі. В результаті фітанова кислота замінює собою інші незамінні жирні кислоти.

Насамперед уражається нервова система. Дегенеративні зміни зачіпають периферичні нервові стовбури, передні роги та коріння спинного мозку, мозочкові тракти, зорові, окорухові, нюхові та слухові нерви. Уражається сітківка очей із розвитком пігментної ретинопатії. Накопичення фітанової кислоти у міокарді призводить до формування кардіоміопатії. Дегенеративні зміни в нервах провідної системи серця зумовлюють виникнення аритмії. Заміщення лінолевих та арахідонових кислот дерми на фітанову кислоту призводить до іхтіозу.

Множинні ураження периферичних нервових стовбурів проявляються симптомами поліневропатії: онімінням кистей і стоп, парестезіями, зниженням больового сприйняття та глибокої (пропріоцептивної, вібраційної) чутливості. Поліневропатія має сенсомоторний характер. Рухові порушення починаються переважно з парезу м’язів-розгиначів стоп, надалі мляві парези поширюються на дистальні відділи ніг та рук, супроводжуються гіпотрофіями м’язів стоп, гомілок, кистей та передпліч. Характерна мозочкова атаксія з хиткістю ходьби, гіперметрією, зміною почерку. З боку зору спостерігається зниження його гостроти, гемералопія, звуження зорових полів, у ряді випадків катаракта. Іноді має місце фотофобія.

Найчастіше хвороба Рефсума супроводжується приглухуватістю, втратою гостроти нюху (аносмія), опущенням верхньої повіки, окоруховими розладами. Відзначається сухість шкіри та лущення. Ступінь прояву іхтіозних змін дуже варіабельний: від легкого гіперкератозу стоп і долонь з утворенням дрібних білих скоринок до важкого пластинчастого іхтіозу. У деяких пацієнтів є супутні скелетні дисплазії: викривлення хребта (сколіоз), деформації стоп (порожниста стопа, викривлення та укорочення пальців стопи).

Підтвердити діагноз дозволяє аналіз крові та сечі з дослідженням концентрації фітанової кислоти. При хворобі Рефсума цей показник сягає 800 мкмоль/л, тоді як у нормі не перевищує 19 мкмоль/л. Усім пацієнтам проводиться консультація офтальмолога. Перевірка гостроти зору виявляє її зниження, периметрія встановлює концентричне звуження зорових полів, при офтальмоскопії виявляються ознаки атрофії зорових нервів, дегенеративні поліморфні зміни сітківки.

Електронейроміографія дозволяє визначити поліневропатичний характер ураження периферичної нервової системи, виявити патологію мотонейронів передніх рогів. Під час дослідження цереброспінальної рідини діагностується підвищений рівень альбумінів. Розлад нюху виявляється шляхом ольфактометрії. При порушеннях слуху показано консультацію сурдолога та аудіометрію.

Наявність кісткових деформацій є приводом призначення рентгенографії хребта, КТ чи рентгенографії стоп з наступною консультацією ортопеда. Для оцінки стану серця виконується ЕКГ, пацієнти консультують кардіолог. З метою визначення типу успадкування патології проводиться генеалогічне дослідження. Остаточний діагноз може бути підтверджений ДНК-аналізом.

У ході діагностики хвороба Рефсума диференціюють від аміотрофії Шарко-Марі-Тута, поліневропатії іншого генезу (синдрому Дежеріна-Сотта, діабетичної нейропатії, синдрому Руссі-Леві, невропатії при паранеопластическом синдромі та ін), атаксії Фрідрейха.

Фітанова кислота не утворюється в організмі, тому обмеження її екзогенного надходження є ефективним способом лікування. Дієта полягає в обмеженні надходження фітанової кислоти до 5 мг на добу. Саме таку кількість фітанової кислоти організм хворого здатний метаболізувати завдяки наявним альтернативним механізмам її окислення. З раціону рекомендується виключити вживання зелених овочів, зелені та тваринних жирів. Щоб уникнути швидкої втрати ваги, дієта повинна включати велику кількість вуглеводів. Суворе дотримання дієти швидко призводить до покращення клінічного статусу пацієнтів. Зменшується вираженість поліневропатії та парезів, нормалізується координація, покращується стан шкіри. Постійно дотримуватись дієти хворим необхідно довічно.

У важких випадках для очищення організму від надмірної кількості фітанової кислоти застосовується плазмаферез. З метою зменшення неврологічних симптомів призначаються антихолінестеразні фармпрепарати (галантамін, неостигмін), вітаміни групи В, лікувальна фізкультура, масаж. При деформації стоп та/або парезі м’язів-розгиначів рекомендовано носіння ортопедичного взуття. Виражена двостороння приглухуватість є показанням до проведення кохлеарної імплантації.

Прогноз при правильному лікуванні сприятливий. За відсутності терапії захворювання продовжує повільно прогресувати, призводячи до виражених парезів та атаксії, значного падіння зору та слуху, порушень серцевої діяльності. Останнє може спричинити раптову смерть пацієнта.