Хвороба Штрюмпеля

Сімейна спастична параплегія (хвороба Штрюмпеля) – Дегенеративна спадкова мієлопатія з двостороннім ураженням бічних та передніх спинномозкових стовпів переважно на поперековому рівні. Базовим клінічним симптомом є центральний парапарез нижніх кінцівок. Діагностувати хворобу Штрюмпеля дозволяє типова симптоматика, наявність сімейного анамнезу, дані ЕНМГ, дослідження викликаних потенціалів, МРТ та генетичних аналізів. Лікування засноване на постійному прийомі, внутрішньом’язовому або ендолюмбальному введенні міорелаксантів у комбінації з лікувальною фізкультурою та фізіотерапією.

Сімейна спастична параплегія вперше була описана 1883 р. німецьким клініцистом А. Штрюмпелем. Надалі вивченням цієї патології займався М. Лорен. На честь цих дослідників у медичну практику було запроваджено епонімічну назву — хвороба Штрюмпеля-Лорена, що у сучасної неврології найчастіше вживається як хвороба Штрюмпеля. Патогенетичним субстратом захворювання виступає прогресуюче гліальне переродження пірамідних трактів передніх та бічних стовпів на рівні грудних та поперекових сегментів спинного мозку. Поряд з цим можуть спостерігатися атрофічні процеси в передніх рогах, дегенерація провідних шляхів мозочка, зменшення числа нейронів моторної зони кори, гліоз пірамідних трактів на рівні стовбура мозку.

Дані про поширеність хвороби Штрюмпеля варіюють, у середньому вона становить близько 3,8 випадків на 100 тис. населення. Віковий період дебюту клінічної картини дуже широкий: від 1 до 80 років. Однак найчастіше хвороба Штрюмпеля маніфестує у віці 10-30 років. В результаті бурхливого розвитку генетики останнім часом було виявлено та продовжує відкриватися безліч генетичних варіантів сімейної спастичної параплегії. В даний час виділяють не менше 17 хромосомних локусів, дефекти в яких зумовлюють хворобу Штрюмпеля з аутосомно-домінантним успадкуванням, 29 локусів, відповідальних за аутосомно-рецесивні типи захворювання, і 4 локуси, пов’язані з успадкованими Х.

У клінічній практиці застосовується класифікація сімейної спастичної параплегії, що враховує відразу кілька різних аспектів. Залежно від механізму спадкування виділяють аутосомно-домінантні, аутосомно-рецесивні та Х-зчеплені форми. У першому випадку, якщо хвороба Штрюмпеля має один з батьків, то ймовірність захворювання у нащадків становить 50%. У другому – захворювання у дитини можливе, якщо обидва батьки є носіями дефектного гена, ризик народження хворої дитини – 25%. При наслідуванні, зчепленому з Х-хромосомою, хворіють лише особи чоловічої статі, жінки є носіями патологічного гена.

За клінічними проявами хворобу Штрюмпеля класифікують на неускладнені (прості) та ускладнені (складні) форми. Перші не супроводжуються іншими провідними симптомами, крім спастичного нижнього парапарезу, другі є його поєднанням з іншими неврологічними порушеннями (епілепсією, затримкою психічного розвитку, розладом слуху, атрофією зорових нервів, ретинопатією, мозочковою атаксією, дизартрією). Розрізняють також хворобу Штрюмпеля з початком у дитячому, підлітковому та дорослому віці.

По виду генного дефекту класифікація будується як числової послідовності. Використовується англомовна абревіатура гена сімейної спастичної параплегії – SPG, після якої слідує цифра від 1 до 56 і більше (у зв’язку з постійним виявленням нових видів мутацій). Дослідження показали, що найпоширенішим є тип SPG4, що становить до 40% випадків захворювання.

При ранньому дебюті хвороби першими симптомами виступають затримка при формуванні навичок ходьби і ходіння навшпиньки. На початку більш старшому віці клініка маніфестує труднощами при ходьбі з частими падіннями. Найчастіше першою скаргою пацієнтів ставати «погана опора стоп при ходьбі», «скованність у ногах». Підвищення м’язового тонусу в ногах є від початку хвороби. У період дебюту воно може мати транзиторний характер: посилюватись при ходьбі та зникати у спокої. Спастичність переважає в камбаловидних м’язах гомілки, що приводять і задніх м’язах стегна. Вона може мати асиметричний характер. У деяких випадках пацієнт скаржиться на проблеми лише з однією ногою. Однак неврологічний огляд виявляє двостороннє підвищення тонусу та гіперрефлексію обох ніг з наявністю пірамідних стопних знаків (Оппенгейма, Бабінського, Бехтерева, Россолімо та ін), може викликатися клонус стоп.

Хвороба Штрюмпеля характеризується поступовим розвитком. Зниження сили в м’язах ніг (парез) з’являється досить тривалий період. За аутосомно-рецесивних форм він становить кілька років, за домінантних — ще більше. З сенсорних розладів у частини пацієнтів відзначаються легкі порушення вібраційного сприйняття, іноді парестезії в гомілках і стопах. Більше виражені порушення чутливості спостерігаються при приєднанні поліневропатії, зазвичай при ускладнених формах.

Атрофічні зміни м’язів ніг, як правило, виникають на пізніх стадіях хвороби Штрюмпеля та обумовлені знерухомленістю внаслідок вираженого парезу. Деякі форми сімейної спадкової параплегії (SPG10 та SPG17) супроводжуються атрофією м’язів рук. У стадії захворювання, що далеко зайшла, може виникнути спастичний парез верхніх кінцівок і нетримання сечі. Останнє є більш типовим для пацієнтів похилого віку, проте при SPG19 проявляється ще на початку хвороби. Складні форми захворювання супроводжуються поруч додаткової неврологічної симптоматики, насамперед когнітивним зниженням від легкої олігофренії до вираженої деменції. Можлива епілепсія, оптична нейропатія, вроджена ретинопатія, дизартрія, мозочковий синдром, екстрапірамідні розлади, приглухуватість, псевдобульбарний синдром.

Вирішальне діагностичне значення має наявність як базовий симптом нижньої центральної параплегії та її сімейний характер. При спорадичних та ускладнених формах неврологу доводиться проводити дифдіагностику з БАС, пухлиною спинного мозку, спинальним варіантом розсіяного склерозу, судинною мієлопатією, нейросифілісом. З метою диференціювання параплегії Штрюмпеля від лейкодистрофій проводиться МРТ головного мозку. У ряді випадків вона виявляє атрофічні зміни кори мозку. МРТ хребта візуалізує дегенеративно-атрофічні процеси в бічних та передніх стовпах на рівні грудних та/або поперекових сегментів спинного мозку.

Допоміжним методом у діагностиці хвороби Штрюмпеля виступає електронейроміографія (ЕНМГ) та дослідження викликаних потенціалів. ЕНМГ дозволяє визначити наявність та ступінь нейропатії. Дослідження соматосенсорних ВП демонструє затримку проведення по задніх спинномозкових стовпах, дослідження кіркових ВП – зменшення швидкості проведення корково-спинальним шляхом. Важливе діагностичне значення має генеалогічний аналіз та молекулярно-генетичні дослідження. Через велику гетерогенність патології останні проводяться тільки для типів хвороби, що найбільш зустрічаються. Можлива пренатальна діагностика.

Основу терапії складають міорелаксанти (баклофен, толперизон) і транквілізатори (тазепам, діазепам), які також мають розслаблюючий м’язи ефект. Лікування стартує з мінімального дозування препарату, яке поступово збільшується. При досягненні ефекту у вигляді суттєвого ослаблення спастики дозу препарату припиняють збільшувати. У разі виникнення побічних ефектів зупиняють збільшення дози, якщо це не допомагає — роблять її поступове зниження. Різка відміна препарату небезпечна синдромом відміни, тобто швидким наростанням спастики до ступеня, що перевищує початкові прояви. У випадках коли пероральний прийом не дає бажаного ефекту, препарати вводять внутрішньом’язово. Можливе ендолюмбальне локальне введення. При грубій спастиці застосовують установку помпи для постійної інтратекальної інфузії баклофену. Зазначене лікування є симптоматичним, воно не дозволяє повністю вилікувати хворобу Штрюмпеля, а лише дає можливість зменшити скутість у ногах і, таким чином, покращити їхню рухливість.

Альтернативним методом зменшення спастики є введення ботулотоксину в задні м’язи стегон та литкові м’язи. Поряд із медикаментозним лікуванням застосовується спеціальний комплекс ЛФК, фізіопроцедури (парафінолікування, точковий масаж, лікувальні ванни). Показано консультацію та спостереження ортопеда, при необхідності — використання ортезів. За показаннями можливе хірургічне ортопедичне лікування контрактур, що виникли.

Хвороба Штрюмпеля не становить загрози життю пацієнта, але знижує його працездатність. Швидкість прогресування та ступінь виразності симптоматики дуже варіює навіть серед членів однієї сім’ї. Виникнення захворювання на ранньому віці зазвичай характеризується більш злоякісним течією. При неускладнених формах у період пубертату стан може стабілізуватись; незважаючи на значні труднощі при ходьбі, пацієнти не втрачають здатності до самостійного пересування. В інших випадках відзначається неухильне прогресування зі втратою можливості ходити.