Хвороба Уіппла

Хвороба Уіппла – це інфекційне захворювання, що рідко зустрічається, що протікає з переважним ураженням лімфатичної системи тонкого кишечника і синовіальних оболонок суглобів. Основні клінічні ознаки: діарея, підвищення температури тіла, поліартрити та суглобові болі, множинне збільшення лімфатичних вузлів, ураження легень, серця та ЦНС. Постановка діагнозу здійснюється шляхом проведення візуалізуючих діагностичних тестів (ЕГДС, УЗД, рентген), біопсії тканин тонкої кишки, аналізів крові та ПЛР-діагностики. Пацієнтам показана тривала терапія антибіотиками, призначення глюкокортикостероїдів, ферментів та полівітамінних комплексів.

Хвороба Віппла (ліпофагічний кишковий гранулематоз, інтестинальна ліподистрофія) – патологія, що отримала назву на честь американського патологоанатома Джорджа Х. Уіппла, що відкрив її в 1907 році. У ході процедури аутопсії вчений виявив у пацієнта, що помер, мезентеріальну лімфаденопатію і відкладення ліпідів у кишковій стінці. Це дозволило припустити, що основу хвороби становить кишкова ліподистрофія – порушення вироблення та розщеплення жирів. Пізніше було доведено інфекційна природа хвороби, а 1992 р. завдяки методу ПЛР ідентифіковано збудник. Частота народження захворювання – 0,5-1 випадок на 1 млн. населення. За даними статистики, патологія частіше вражає людей 40-50 років, у 80% випадків пацієнтами є представники чоловічої статі.

Збудником інфекції при хворобі Уіппла виступають грампозитивні патогени Tropheryma whippelii – представники актиноміцетів, які мають тришарову клітинну стінку. Зараження здійснюється фекально-оральним шляхом у дитячому віці та проявляється короткочасним гастроентеритом. Зареєстровано сімейні випадки захворюваності, але жодного факту передачі бактерії від людини до людини достовірно не зафіксовано. Деякі вчені вважають, що лише окремі патогенні штами спричиняють патологічні зміни.

Троферіми Уіппла виявляються у слизовій оболонці кишечнику, інших органах в активній фазі хвороби. Однак ДНК збудника може виявлятися і у слині пацієнтів, які не мають клінічних ознак патології. Є припущення, що маніфестація захворювання безпосередньо з порушенням реакції «носія на інвазію». Патологія поширена серед осіб із порушеннями гуморального чи клітинного імунітету. Імовірність розвитку захворювання підвищується при дисфункції залоз внутрішньої секреції, особливо надниркових залоз.

Інтестинальна ліподистрофія характеризується скупченням інфільтратів, що складаються з макрофагів, що містять Tropheryma whippelii, у різних органах. Присутність бактерії у фагоцитах говорить про те, що ці клітини здатні до захоплення мікроорганізмів, але не можуть здійснити їх лізис. Це зумовлено розладами імунної відповіді (зменшенням вироблення протизапального цитокіну IL-12 та гамма-інтерферону, зниженням лімфоцитарної реакції на антигени, а також продукування Т-лімфоцитів). В результаті макрофаги з патогенами осідають у слизовій тонкій кишці та лімфовузлах брижі, обумовлюючи мальабсорбційну діарею та порушення лімфовідтоку.

Скупчення інфільтрату у синовіальних оболонках сприяє маніфестації артритів. Подальше поширення процесу відбувається лімфогенно, що пояснює генералізацію інфекції та ураження серозних оболонок серця, очного яблука, легень, головного мозку. Виникають множинні патологічні вогнища, що зумовлюють прогрес захворювання та його ускладнення.

Факт мультисистемного ураження робить клінічну картину інтестинальної ліподистрофії дуже варіабельною. У двох третин пацієнтів захворювання заявляє себе поразкою суглобів задовго до розвитку розгорнутої гастроентерологічної картини. Мають місце блукаючі поліартрити або поліартралгії великих зчленувань (променево-зап’ясткових, колінних, крижово-клубових, гомілковостопних). Тривалість нападів – від кількох годин до 3-4 днів. У період між нападами спостерігається повна ремісія. Зміни форми суглобів або їх руйнування не спостерігається. На стадії позакишкових проявів приблизно у половини хворих відзначається лихоманка.

На другій стадії у 85% випадків з’являється біль у животі, діарея, метеоризм, нудота, блювання, втрата ваги та лихоманка. Частота випорожнень досягає 10 разів на добу. Розвиваються ознаки виснаження, у важких випадках – кахексія. Біль з локалізацією в ділянці пупка має нападоподібний характер. Відмітна ознака переходу хвороби на другу стадію — генералізоване збільшення лімфатичних вузлів, при пальпації вони рухливі, але безболісні. В окремих випадках спостерігається запалення різних частин судинної оболонки ока (райдужки, циліарного тіла, хоріоїди).

Третя стадія – системних поразок – характеризується розвитком неврологічної симптоматики. Страждає центральна та периферична нервова система, розвивається атаксія, полінейропатія, знижується слух та гострота зору. Залучення до патологічного процесу серця проявляється ендокардитом і перикардитом (часто патологія виявляється лише під час ехокардіографічного дослідження). У 30-50% пацієнтів розвиваються бронхолегеневі патології (бронхіти або ексудативні плеврити). Внаслідок збільшення лімфовузлів середостіння та здавлювання трахеї виникає задишка, сухий кашель та почуття задухи.

Хвороба Уіппла – патологія з хронічним перебігом, якій притаманні періоди ремісій та рецидивів. Відповідно до спостережень, ускладнення маніфестують у моменти рецидивів, які мають місце за відсутності профілактичного лікування. Основними з них виступають неврологічні патології, серед яких прогресування недоумства, порушення координації рухів, гідроцефалія, супрануклеарна офтальмоплегія та міоклонія. У разі відбувається поразка спинного мозку чи кори мозку. Це призводить до мимовільних м’язових судом, тремору, а також погіршення фізичного та психічного стану людини.

Оскільки хвороба Уіппла на ранніх стадіях важко піддається діагностиці, більшості пацієнтів правильний діагноз встановлюють лише через кілька років. Для підтвердження інфекційного генезу захворювання та типових патоморфологічних змін проводяться наступні інструментальні та лабораторні тести:

• Ендоскопічне дослідження. При проведенні ЕГДС виявляється набряклість, гіперемія, розтягнутість та потовщення складок дванадцятипалої кишки. Слизова оболонка стає зернистою, її ворсинки товщають і коротшають. Гістологічне вивчення біоптату виявляє макрофаги з неперетравленими патогенними мікроорганізмами, дослідження методом ПЛР дозволяє виявити Tropheryma whippelii та підтвердити хворобу Віппла, навіть якщо в пробі присутні лише сліди ДНК збудника.
• Променеві дослідження. Мають допоміжне значення. Рентген тонкого кишечника з контрастним посиленням дозволяє виявити потовщення слизової оболонки, розширення кишки і дуоденального вигину. УЗД середостіння та черевної порожнини виявляє збільшення медіастинальних, брижових та заочеревинних лімфатичних вузлів.
• Аналізи крові. Для інтестинальної ліподистрофії характерний розвиток гіпохромної анемії, збільшення ШОЕ, гіперлейкоцитоз, тромбоцитоз. У сироватці крові виявляється дефіцит білка, кальцію, заліза та холестерину. Порушується синтез альбумінів.

Варіабельність клінічних проявів системної інфекції передбачає обов’язкову диференціацію інтестинальної ліподистрофії з ентеритом, хворобою Крона, целіакією, лімфосаркомою тонкого кишківника, хворобою Ходжкіна, інфекційним ендокардитом, а також патологіями сполучної тканини. У процесі постановки діагнозу беруть участь лікарі-гастроентерологи, інфекціоністи, онкологи, кардіологи та ревматологи.

У доантибіотичну еру терапевтичне лікування інтестинальної ліподистрофії вважалося практично неможливим. Сьогодні для лікування хвороби показано етіотропну терапію антибіотиками протягом 1-2-х років. Вибір конкретних препаратів (цефалоспоринів, тетрациклінів, пеніцилінів, сульфаніламідів, фторхінолонів) визначається результатами діагностичних тестів та поточними даними щодо резистентності Tropheryma whippelii до певних видів антибіотиків.

У процесі терапії через рівні проміжки часу проводиться ПЛР-аналіз та морфологічне дослідження біоптатів. За відсутності слідів збудника лікування припиняється. Виявлення патогенів у результатах аналізів після відміни терапії може вказувати на рецидив хвороби (виникає у 40% випадків) та потребує продовження лікування протягом двох років. До складу комплексної терапії входить призначення глюкокортикоїдів, цитостатиків та інгібіторів ФНП (за наявності артритів), ферментів, полівітамінних комплексів. За наявності патологій ЦНС, зокрема судом, показаний прийом протиепілептичних препаратів. У випадках виявлення гідроцефалії проводяться шунтуючі операції.

При призначенні своєї тимчасової та адекватної терапії результат хвороби Уіппла умовно сприятливий. Поліпшення стану пацієнтів відзначається через 1-2 тижні після початку лікування, але регрес морфологічних змін триваліший і не завжди повноцінний. За наявності рецидивуючого перебігу показано повторне лікування. Специфічна імунопрофілактика інтестинальної ліподистрофії не розроблена. Запобіжні заходи зводяться до запобігання можливим рецидивам. Пацієнти, які перенесли хворобу Уіппла, повинні проходити диспансерне спостереження у гастроентеролога кожні 3 місяці та відвідувати інфекціоніста кожні півроку.