Хвороба Віллебранда

Хвороба Віллебранда – вроджена патологія гемостазу, що проявляється кількісним та якісним дефіцитом плазмового фактора Віллебранда та підвищеною кровоточивістю. Хвороба Віллебранда характеризується спонтанним утворенням підшкірних петехій, екхімозів; рецидивуючими кровотечами з носа, шлунково-кишкового тракту, порожнини матки; надмірною втратою крові після травм та операцій, гемартрозами. Діагноз встановлюється за даними сімейного анамнезу, клінічної картини та лабораторного скринінгу системи гемостазу. При хворобі Віллебранда застосовується трансфузія антигемофільної плазми, місцеві та загальні гемостатичні засоби, антифібринолітики.

Хвороба Віллебранда (ангіогемофілія) – різновид спадкового геморагічного діатезу, обумовлена ​​??недоліком або зниженою активністю плазмового компонента VIII-го фактора згортання крові – фактора Віллебранда (VWF). Хвороба Віллебранда є поширеною патологією згортання крові, що зустрічається з частотою 1-2 випадки на 10 000 чол., А серед спадкових геморагічних діатезів стоїть на 3-му місці після тромбоцитопатій і гемофілії А. Хвороба Віллебранда в однаковій мірі діагностика у зв’язку з тяжким перебігом частіше виявляється у жінок. Захворювання може поєднуватися із сполучнотканинною дисплазією, слабкістю зв’язок та гіпермобільністю суглобів, підвищеною розтяжністю шкіри, пролапсом клапанів серця (синдромом Елерса-Данлоса).

Хвороба Віллебранда є генетично обумовленою патологією, що викликається мутаціями гена фактора VWF, що локалізується у 12 хромосомі. Спадкування хвороби Віллебранда І та ІІ типів аутосомно-домінантне з неповною пенетрантністю (хворі – гетерозиготи), ІІІ типу – аутосомно-рецесивне (хворі – гомоозиготи). При III типі хвороби Віллебранда мають місце делеції великих ділянок гена VWF, мутації чи поєднання цих дефектів. При цьому обоє батьків зазвичай мають легкий перебіг І типу захворювання.

Набуті форми хвороби Віллебранда можуть виникати як ускладнення після множинних гемотрансфузій на тлі системних (ВКВ, ревматоїдного артриту), серцевих (стеноз аортального клапана), онкологічних (нефробластоми, пухлини Вільмса, макроглобулінемії) захворювань. Ці форми хвороби Віллебранда пов’язані з утворенням аутоантитіл до VWF, вибірковою абсорбцією олігомерів пухлинними клітинами або дефектами мембран тромбоцитів.

В основі хвороби Віллебранда лежить кількісне (I та III типи) та якісне (II тип) порушення синтезу фактора Віллебранда – складного глікопротеїну плазми крові, що є комплексом олігомерів (від димерів до мультимерів). Фактор Віллебранда секретується клітинами судинного ендотелію та мегакаріоцитами у вигляді пропротеїну, надходить у кров та субендотеліальний матрикс, де депонується в a-гранулах тромбоцитів та тільцях Вейбла-Паллада.

Фактор Віллебранда бере участь у судинно-тромбоцитарному (первинному) та коагуляційному (вторинному) гемостазі. VWF є субодиницею антигемофільного глобуліну (VIII фактора зсідання крові), забезпечуючи його стабільність та захист від передчасної інактивації. Завдяки наявності специфічних рецепторів фактор Віллебранда опосередковує міцну адгезію кров’яних пластинок (тромбоцитів) до субендотеліальних структур та агрегацію між собою в місцях пошкодження кровоносних судин.

Рівень VWF у плазмі в нормі становить 10 мг/л, тимчасово підвищується при фізичній активності, вагітності, стресі, запально-інфекційних процесах, прийомі естрогенів; конституційно знижений в осіб із І групою крові. Активність фактора Віллебранда залежить від його молекулярної маси, найбільший тромбогенний потенціал відзначається у найбільших мультимерів.

Розрізняють кілька клінічних типів хвороби Віллебранда – класичний (I тип); варіантні форми (ІІ тип); важку форму (III тип) та тромбоцитарний тип.

1. При найпоширенішому (70-80% випадків) І типі хвороби відбувається невелике або помірне зниження рівня фактора Віллебранду в плазмі (іноді трохи менше нижньої межі норми). Спектр олігомерів не змінений, але при формі Вінчеза відзначається постійна присутність надважких мультимерів VWF.
2. При ІІ типі (20-30% випадків) спостерігаються якісні дефекти та зниження активності фактора Віллебранда, рівень якого знаходиться у межах норми. Причиною цього можуть бути відсутність або дефіцит високо- та середньомолекулярних олігомерів; надмірна афінність (спорідненість) до рецепторів тромбоцитів, зниження ристоміцин-кофакторної активності, порушення зв’язування та інактивація VIII фактора.
3. При ІІІ типі фактор Віллебранда в плазмі практично повністю відсутня, активність VIII фактора низька. Тромбоцитарний тип (псевдохвороба Віллебранда) спостерігається при нормальному вмісті VWF, але підвищеному зв’язуванні його з відповідним зміненим рецептором тромбоцитів.

Хвороба Віллебранда проявляється геморагічним синдромом різної інтенсивності – переважно петехіально-синячкового, синячково-гематомного, рідше – гематомного типів, що визначається тяжкістю та варіантом захворювання.

Легкі форми хвороби Віллебранда І та ІІ типів характеризуються спонтанним виникненням носових кровотеч, невеликих та помірних внутрішньошкірних та підшкірних крововиливів (петехій, екхімозів), тривалою кровоточивістю після травм (порізів) та хірургічних маніпуляцій (екстракції). У дівчат відзначаються менорагії, маткові кровотечі, у породіль – надмірна втрата крові під час пологів.

При ІІІ типі та тяжких випадках І та ІІ типів хвороби Віллебранда клінічна картина може нагадувати симптоми гемофілії. З’являються часті підшкірні геморагії, болючі гематоми м’яких тканин, кровотечі із місць ін’єкцій. Відбуваються крововиливи у великі суглоби (гемартрози), кровотечі, що тривало не купуються, при операціях, травмах, рясні кровотечі з носа, ясен, ШКТ і сечових шляхів. Типово формування грубих посттравматичних рубців.

При тяжкому перебігу хвороби Віллебранда геморагічний синдром маніфестує вже у перші місяці життя дитини. Гемосиндром при хворобі Віллебранда протікає з чергуванням загострення та майже повного (або повного) зникнення проявів, але при яскравій виразності може призводити до тяжкої постгеморагічної анемії.

У розпізнаванні хвороби Віллебранда важливу роль відіграє сімейний анамнез, клінічна картина та дані лабораторного скринінгу судинно-тромбоцитарного та плазмового гемостазу. Призначається загальний та біохімічний аналіз крові, коагулограма з визначенням рівня тромбоцитів та фібриногену, часу згортання; ПТІ та АЧТВ, проводяться проба щипка та проба джгута. Зі загальних обстежень рекомендовано визначення групи крові, дослідження загального аналізу сечі, аналізу калу на приховану кров, УЗД черевної порожнини.

Для підтвердження факту хвороби Віллебранда визначають рівень VWF у сироватці крові та його активність, ристоцетин-кофакторну активність з використанням методів імуноелектрофорезу та ІФА. При хворобі Віллебранда II типу, при нормальному рівні VWF та VIII факторів, інформативним є дослідження фактора активації тромбоцитів (PAF), активності VIII фактора згортання, агрегації тромбоцитів. Для пацієнтів з хворобою Віллебранда характерне поєднання зниженого рівня та активності VWF у сироватці крові, подовження часу кровотечі та АЧТВ, порушення адгезивної та агрегаційної функції тромбоцитів.

Хвороба Віллебранда потребує проведення диференціальної діагностики з гемофілією, спадковими тромбоцитопатиями. Крім консультації гематолога та генетика, додатково проводяться огляди отоларинголога, стоматолога, гінеколога, гастроентеролога.

Регулярного лікування хвороби Віллебранда з малосимптомним та помірно вираженим гемосиндромом не проводиться, але у пацієнтів залишається підвищений ризик кровотеч. Лікування призначається у разі їх виникнення під час пологів, при травмах, меноррагіях, гемартрозі, профілактично – до хірургічного та стоматологічного втручання. Мета подібної терапії – забезпечити мінімально необхідний рівень дефіцитних факторів згортання крові.

Як замісна терапія показана трансфузія антигемофільної плазми та кріопреципітату (з високим вмістом VWF) у дозах менших, ніж при гемофілії. При хворобі Віллебранда І типу для припинення кровотечі є ефективним призначення десмопресину. При легких та середньоважких формах геморагій може застосовуватися амінокапронова кислота, транексамова кислота. Для зупинки кровотечі із рани використовується гемостатична губка, фібриновий клей. При маткових кровотечах, що повторюються, застосовуються КОК, без позитивного результату виконується гістеректомія – хірургічне видалення матки.

У разі адекватного гемостатичного лікування, хвороба Віллебранда зазвичай протікає відносно сприятливо. Тяжкий перебіг хвороби Віллебранда може призвести до вираженої постгеморагічної анемії, фатальних кровотеч після пологів, серйозних травм та операцій, іноді – субарахноїдальних крововиливів та геморагічного інсульту. З метою профілактики хвороби Віллебранда необхідно виключити шлюби між хворими (у т. ч. родичами), за наявності діагнозу – виключити прийом НПЗЗ, антиагрегантних препаратів, уникати травм, точно виконувати рекомендації лікаря.