Хибна аневризм (Псевдоаневризм)

Хибна аневризму – Це порожнина, яка утворюється при пошкодженні стінки судини і повідомляється з його просвітом. Основна причина патології – ятрогенна травма артерії при проведенні пункції, рентгеноконтрастних досліджень, ендоваскулярних маніпуляцій. Багато випадків захворювання протікають безсимптомно, при поверхневому розташуванні псевдоаневризми спостерігається локальний біль і припухлість. Для діагностики призначають УЗД судин та ангіографію. Лікування проводиться малоінвазивними методами (компресія, пункція, внутрішньосудинні втручання) та за допомогою відритих реконструктивних операцій на судинах.

Помилкові аневризми (псевдоаневризми) становлять 60-80% місцевих ускладнень після інвазивних втручань на судинах. Імовірність їхньої появи становить 0,1-0,2% при ангіографічному дослідженні, 3,5-5,5% під час проведення інтервенційних маніпуляцій на судинах. Зважаючи на збільшення поширеності ендоваскулярного лікування, число хибних аневризм зростає. Патологія пов’язана з підвищеним ризиком тромбоутворення та тромбоемболії, тому вона надзвичайно актуальна у сучасній ангіології та судинній хірургії.

Хибна аневризма переважно виникає як ускладнення після ятрогенного пошкодження судини. Етіологічним фактором патології є пункція для взяття крові, введення контрастних речовин при рентгенологічному дослідженні, виконання ендоваскулярних втручань (стентування, видалення тромбу). Появі псевдоаневризм сприяють такі фактори ризику:

• Схильність до геморагій. Багато пацієнтів, яким проводиться втручання на судинах, мають кардіологічне захворювання та отримують антитромботичну терапію. У них підвищений ризик кровотечі, оскільки порушується перша ланка гемостазу, зумовлена ​​агрегацією тромбоцитів.
• Патології сполучної тканини. Утворенню хибної аневризми сприяють уроджені порушення структури артерій: зниження кількості еластинових волокон, витончення судинної стінки.
• Особливості проведення маніпуляцій. Використання застарілого обладнання, відсутність ультразвукового контролю маніпуляцій, недостатній досвід медичних працівників – усі ці фактори підвищують ризик поранення судини.
• Порушення постпроцедурних рекомендацій. Після інвазивних досліджень і ендоваскулярних втручань необхідне використання пов’язки, що давить, дотримання постільного режиму, спокій кінцівки. Якщо пацієнт ігнорує призначення лікаря, зростає ймовірність кровотечі та формування хибної аневризми.

Формування хибної аневризми починається з порушення цілісності артеріальної стінки та витікання невеликого об’єму крові в навколишню клітковину. На цьому етапі виникає пульсуюча гематома, яка пов’язана з просвітом судини, тому кровотік у ній відбувається синхронно із поширенням пульсової хвилі. Далі відбувається організація гематоми – навколо неї з’являється сполучнотканинна стінка, внаслідок чого утворюється псевдоаневризм.

Головна відмінність хибної аневризми від істинної – будова її стінки. Справжні аневризматичні випинання формуються при перерозтягуванні та деформації артеріальної стінки, внаслідок чого з’являється мішковидна порожнина. При псевдоаневризмі стінка утворюється зі сполучної тканини, яка поступово перетворюється на капсулу навколо крові, що вилилася.

Найчастіше патологія формується на стегнової артерії, яка вважається типовим місцем для введення катетерів при діагностичних та лікувальних маніпуляціях. Рідше аневризми виявляються на аорті, пахвовій, підколінної та вісцеральних артеріях. Клінічна симптоматика формується при поверхневій локалізації випинання. Пацієнти пред’являють скарги на болючість та припухлість у сфері пункції, іноді визначається зміна шкірних покривів.

Більшість хибних аневризм артерій тривалий час протікають безсимптомно. Погіршення самопочуття виникає при збільшенні освіти у розмірах, розвитку тромбозу та емболії. У пацієнта з’являються періодичні або постійні болі, які локалізовані в області аневризми та поширюються до дистального відділу кінцівки. Найчастіше виникає оніміння та поколювання, м’язова слабкість, блідість та похолодання шкіри – симптоми, спричинені порушенням кровотоку.

Основна проблема помилкових аневризм – висока ймовірність утворення тромбів. У розширеній порожнині застоюється кров, створюються сприятливі умови для склеювання тромбоцитів та ущільнення фібринового згустку. Фрагменти тромбів здатні відриватися, виходити з порожнини та закупорювати сусідні артерії. Найбільш небезпечна тромбоемболія при псевдоаневризмі аорти, оскільки є ризик порушення кровотоку у великих вісцеральних артеріях.

Ще одне поширене ускладнення – інфікування порожнини аневризми. Патологія проявляється інтенсивним локальним болем, набряком, почервонінням та підвищенням температури над ділянкою ураження. В результаті здавлення сусідніх вен виникає набряк дистальніше місця ураження, компресія нервів викликає біль та порушення чутливості. Іноді відбувається розрив стінки випинання та масивний крововилив.

При появі болю та інших насторожуючих симптомів після ендоваскулярного лікування пацієнту потрібна повторна консультація судинного хірурга. При огляді визначають припухлість ураженої зони, аускультативно вислуховується шум систоли. Для діагностики хибної аневризми призначаються лабораторні дослідження методи та інструментальної візуалізації:

• Дуплексне сканування. УЗД ураженої судини з допплерографією – швидкий та доступний метод дослідження, за допомогою якого виявляють заповнене кров’ю випинання. Сканування в режимі допплера дозволяє оцінити напрямок та швидкість кровотоку в зоні ураження.
• Ангіографія. Рентгенографія судинної системи з контрастом – основний спосіб візуалізації хибної аневризми. За результатами діагностики визначають локалізацію та розміри випинання, підбирають оптимальну тактику його лікування. Для уточнення інформації призначається КТ-ангіографія.
• Аналізи крові. Клінічне дослідження крові проводиться з метою оцінки загального стану організму, виявлення ознак запалення та інфекції, визначення кількості тромбоцитів. Обов’язково виконується коагулограма, щоб оцінити ймовірність порушень системи згортання, визначити ризик спонтанних кровотеч або тромбоутворення.

Диференційна діагностика

Захворювання диференціюють із справжніми судинними аневризмами, які виникають внаслідок вродженої сполучнотканинної дисплазії, атеросклерозу, запальних та інфекційних процесів у судинній стінці. При ускладненні псевдоаневризми запаленням диференціальну діагностику проводять із артеріїтом, флебітом, флегмоною та абсцесом м’яких тканин.

Малоінвазивні методи

За більшості випадків захворювання потрібні активні терапевтичні заходи відразу після виявлення судинної патології. Вичікувальна тактика не рекомендована, оскільки вона підвищує ймовірність тромбозу та інших ускладнень, збільшує термін госпіталізації та подальшого відновлення пацієнта. На сьогодні розроблено три безопераційні методи усунення хибних судинних аневризм:

• Компресійний. На початкових етапах захворювання можливе застосування давить, яка перешкоджає виходу крові з просвіту судини в аневризматичну порожнину. Методика найефективніша при дефектах судини діаметром до 2 мм.
• Пункційний. Процедура передбачає ін’єкційне введення розчину тромбіну безпосередньо в порожнину аневризми, щоб зупинити кровотечу та сприяти закриттю артеріального дефекту. Маніпуляція виконується під контролем УЗД.
• Ендоваскулярний. При неможливості застосування або неефективності попередніх методів показано внутрішньосудинне стентування хибної аневризми. Процедура виконується через прокол шкіри під рентгенологічним контролем.

Хірургічне лікування

При великих хибних аневризмах та технічних складностях під час ендоваскулярних маніпуляцій рекомендовано відкрите оперативне втручання. Виконуються реконструктивні операції, під час яких повністю видаляють аневризматичний мішок та відновлюють цілісність ураженої судини шляхом ушивання або застосування трансплантату. Такий підхід забезпечує нормалізацію кровотоку, усуває компресію сусідніх тканин.

Завдяки сучасним методам судинної хірургії можливе закриття судинного дефекту, відновлення кровотоку та ліквідація хибної аневризми. Прогноз сприятливий при своєчасній діагностиці та адекватному підборі тактики лікування. Для профілактики появи псевдоаневризму необхідно вдосконалити техніку пункційної ангіографії та трансартеріальних маніпуляцій, пояснювати пацієнтам необхідність дотримання постпроцедурних рекомендацій.