Хибна кіста підшлункової залози

Хибна кіста підшлункової залози (Псевдокіста) – порожнина в паренхімі підшлункової залози, позбавлена ​​епітеліальної вистилки і містить панкреатичний секрет і тканинний детріт. Причиною розвитку патології найчастіше є панкреатити (гострі та хронічні), рідше – травми черевної порожнини. Основна ознака захворювання – біль, інтенсивність якого максимально виражена на першому етапі формування порожнини. Також характерні диспепсичні скарги. Діагностична програма включає рентгенографію органів черевної порожнини, УЗД та КТ підшлункової залози, РХПГ. Лікування комплексне: фармакотерапія, ендоскопічні та хірургічні втручання (дренуючі або видалення кісти).

Хибна кіста підшлункової залози відноситься до пухлиноподібних процесів. Дана патологія представляє серйозну проблему в гастроентерології, тісно пов’язану зі збільшенням захворюваності населення на гострі та хронічні панкреатити, які є основною причиною формування псевдокист. При алкогольному панкреатиті несправжні кісти підшлункової залози утворюються у 34-50% пацієнтів.

Псевдокісти схильні до нагноєння, перфорації, малігнізації, утворення погано піддаються лікуванню внутрішніх і зовнішніх нориць, чим обумовлена ​​висока летальність при цій патології – до 53%. Клінічна картина псевдокісти часто маскується під загострення основного захворювання, часом помилкові кісти є інтраопераційними знахідками. Незважаючи на постійне вдосконалення методик лікування, у тому числі мікрохірургічних, на сьогоднішній день відсутній єдиний лікувально-діагностичний алгоритм та «золотий стандарт» лікування пацієнтів.

Найчастіше формуванню панкреатичних псевдокист передує гострий і хронічний панкреатит, у своїй гостра форма супроводжується формуванням порожнини в паренхімі залози половині, а хронічна – у 80% випадків. У зоні ушкодження паренхіми органа відбуваються деструктивні зміни, відмежування запальної маси з її ущільненням та подальшим розростанням у стромі сполучної тканини. Тканинний детрит поступово знищується імунними клітинами, і на його місці залишається порожнина без епітеліальної вистилки.

Рідше причиною утворення несправжніх кісток підшлункової залози виступає травма органу. Посттравматичні псевдокісти – це гематоми з великою кількістю панкреатичних ферментів. Вони мають схильність до швидкого нагноєння, у зв’язку з чим вимагають невідкладного хірургічного втручання. Окремим варіантом посттравматичних псевдокист є ятрогенні хибні кісти, які формуються після оперативних втручань. Такі псевдокісти є затіками жовчі (це ускладнення характерне для лапароскопічної холецистектомії) або панкреатичного соку (розвиваються після резекції підшлункової залози). Після великих хірургічних втручань у підшлунковій залозі може накопичуватися осумкована перитонеальна рідина.

Іноді псевдокісти утворюються за обмеження запального процесу внаслідок застосування високих дозувань інгібіторів панкреатичних ферментів. Такі хибні кісти протікають на тлі хронічного панкреатиту. Рідкісною причиною формування помилкових кіст підшлункової залози є атеросклероз судин даного органу.

Панкреатичні псевдокісти класифікують за етіологією: виникають після деструктивного панкреатиту, посттравматичні та інші. Залежно від локалізації розрізняють псевдокісти голівки, тіла та хвоста панкреасу.

Окремо виділяють 4 стадії псевдокист, які утворюються дома вогнища деструкції паренхіми органа:

1. Перша стадія характеризується утворенням початкової порожнини в зоні інфільтрації та аутолітичних процесів, що триває близько шести тижнів.
2. На другій стадії порожнина обмежується пухкою сполучнотканинною капсулою, при цьому продовжується руйнування інфільтрату імунними клітинами. Цей період може тривати 2-3 місяці.
3. На третій стадії псевдокіста “дозріває” – утворюється капсула з фіброзної тканини. Цей процес відбувається приблизно через півроку від початку захворювання.
4. Четверта стадія характеризується остаточним формуванням щільної капсули, що легко відокремлюється від навколишніх тканин.

У практичній гастроентерології найчастіше використовується наступна класифікація псевдокист:

• гострі (До 2-3 місяців)
• підгострі (До півроку)
• хронічні (понад півроку).

Провідним симптомом панкреатичної псевдокісти є біль. Її властивості залежать від розміру, локалізації, також стадії формування порожнини. Найбільш інтенсивний біль відчувають пацієнти у першому періоді «дозрівання» псевдокісти, коли відбуваються деструктивні процеси в паренхімі органу. Через деякий час біль стихає, стає тупим. У деяких пацієнтів залишається лише відчуття дискомфорту. Надалі можливі повторні болючі напади, які пов’язані з гіпертензією в протоках підшлункової залози. Значне посилення болю може свідчити про розвиток таких ускладнень, як розрив, нагноєння, крововилив у порожнину псевдокісти.

Локалізація больових відчуттів залежить від розташування псевдокісти: при утворенні в ділянці головки панкреас болю виникають у правому підребер’ї, тіла та хвоста – в епігастрії та лівому підребер’ї. Деяких пацієнтів турбують постійні болі, що може бути пов’язане із тиском псевдокісти на сонячне сплетення. У таких випадках відчуття посилюються при зміні положення тіла, фізичних навантаженнях, тиск поясом одягу. Характерні також диспепсичні скарги: нудота, блювання, погіршення апетиту.

Важливу роль у діагностиці панкреатичних псевдокистів грає оцінка анамнезу та об’єктивне обстеження пацієнта. Консультація гастроентеролога дозволяє виявити в анамнезі вказівки на недавно перенесений гострий панкреатит або загострення хронічного травму живота, а також наявність після них «світлого проміжку». При пальпації живота визначається біль, у деяких випадках (при великих псевдокістах) – асиметрія, промацування округлого утворення.

Результати лабораторних досліджень зазвичай малоінформативні, оскільки виявляють зміни, причиною яких є первинне захворювання – панкреатит (лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, можливе підвищення білірубіну та активність лужної фосфатази). Характерна зміна рівня панкреатичних ферментів: на першій стадії формування псевдокісти після усунення больового синдрому визначається гіперферментемія, на пізніших стадіях – гіпоферментемія.

При проведенні рентгенографії органів черевної порожнини можливе виявлення тіні псевдокісти, а також усунення дванадцятипалої кишки або шлунка. Більш інформативна ультразвукова діагностика. УЗД підшлункової залози дозволяє візуалізувати хибну кісту, оцінити її локалізацію та розміри, певною мірою – зв’язок з протоковою системою, а також наявність або відсутність ускладнень (нагноєння, крововилив у порожнину). У разі здавлення холедоха виявляється розширення жовчних проток, при портальній гіпертензії – селезінкової та ворітної вен. При малігнізації псевдокісти візуалізуються нерівні контури її стінки.

Езофагогастродуоденоскопія проводиться з метою виявлення непрямих ознак запального процесу в підшлунковій залозі, здавлення шлунка та дванадцятипалої кишки: над ділянками здавлення визначаються ерозії слизової оболонки, може бути виявлено варикозне розширення вен стравоходу.

Важливим методом діагностики панкреатичних псевдокистів є ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ). Цей метод дослідження дозволяє оцінити зв’язок порожнини псевдокісти з протоковою системою, що відіграє визначальну роль виборі лікувальної тактики. Однак у зв’язку з тим, що є високий ризик інфікування порожнини в ході дослідження, ЕРХПГ проводиться виключно перед хірургічним втручанням для вибору методу лікування.

Для остаточної верифікації діагнозу, детальної оцінки стану хибної кісти підшлункової залози та її вмісту виконуються такі діагностичні дослідження, як МРТ підшлункової залози, цитологічне дослідження вмісту кісти. Диференціальна діагностика проводиться з ретенційними кістами, доброякісними кістами, злоякісними пухлинами підшлункової залози.

Тактика лікування панкреатичної псевдокісти залежить від стадії її формування, локалізації, етіології та зв’язку з протоковим апаратом. З метою зменшення секреції в порожнину та купірування запального процесу на всіх етапах розвитку псевдокіст призначається дієтотерапія (стіл №5 за Певзнером), а також фармакотерапія, що сприяє досягненню «функціонального спокою» підшлункової залози (застосовуються блокатори Н2-гістамінових рецепторів, ). У деяких випадках (особливо за наявності гарного повідомлення псевдокісти з вірсунговим протоком) такого лікування достатньо для резорбції хибної кісти. Але навіть при великих псевдокістах, не пов’язаних із протоками, на першому етапі саме консервативне лікування є провідним, оскільки на тлі виражених деструктивних процесів з великою кількістю некротичних мас хірургічне лікування може призвести до ускладнень.

На даному етапі фармакотерапія комбінується з раннім черезшкірним пунктуванням із встановленням катетера. Катетер може знаходитися в порожнині псевдокісти до декількох місяців, що дає можливість виконувати промивання антисептичними розчинами, аспірацію вмісту, а також пломбування порожнини силіконовими силіконовими композиціями. До формування фіброзної капсули псевдокісти застосовується вичікувальна тактика, яка обґрунтована і при безсимптомних хибних кістах підшлункової залози. При цьому активні методи застосовуються лише за появи клінічних симптомів (здавлення сусідніх органів, біль).

У другому та наступних періодах формування псевдокісти провідним методом лікування є дренування. В даний час у клінічній практиці найчастіше застосовуються ендоскопічні малоінвазивні методи, що включають цистогастростомію та цистодуоденостомію. В ході даних втручань виконується пункція стінки шлунка або дванадцятипалої кишки в області здавлення псевдокістою та встановлення стента, який може перебувати в анастомозі кілька тижнів. Однак ці методи лікування мають певні недоліки: існує ризик інфікування псевдокісти з попаданням хімусу в її порожнину, подразнення слизової оболонки травної трубки, кровотечі, а також рубцювання співустя, що призводить до рецидивів.

Хірургічне лікування показано при великих розмірах несправжніх кісток підшлункової залози (більше 6-7 сантиметрів у діаметрі), швидкому їх збільшенні, тривало існуючих порожнинах, великій кількості детриту в порожнині, а також при травматичній етіології. Також операція проводиться при нагноєнні, перфорації, кровотечі, формуванні нориці, неефективності інших методів лікування. Для лікування панкреатичних псевдокист виконується зовнішнє дренування (розтин псевдокісти з вшивання в рану передньої черевної стінки), внутрішнє дренування (розкриття кісти, її ушивання і накладання анастомозу зі шлунком, дванадцятипалої або худої кишкою), видалення кістки .

Прогноз при помилкових кістах підшлункової залози залежить від причини їх розвитку та вибору оптимального методу лікування у кожному конкретному випадку. Післяопераційна летальність за цієї патології дуже висока – близько 50%. У той самий час рецидиви після різних видів лікування, зокрема ендоскопічних, розвиваються у 30% випадків. Існує високий ризик таких ускладнень як кровотеча, нагноєння, перфорація псевдокісти, формування свищів, малігнізація. Профілактика панкреатичних псевдокистів зводиться до попередження панкреатитів (відмову від вживання алкоголю, раціонального харчування), травм черевної порожнини.