Хибний круп

Хибний круп – гострий запальний процес гортані, що супроводжується набряком її підскладкової області, що призводить до стенозу гортані та обструкції верхніх дихальних шляхів. Хибний круп проявляється сухим «гавкаючим» кашлем, осипленим голосом та інспіраторною задишкою, що зумовлює шумне дихання. Тяжкість стану пацієнтів з хибним крупом залежить від ступеня стенозу гортані і часто змінюється протягом дня. Діагностується помилковий круп завдяки характерній клініці та аускультативній картині в легенях, а також даним аналізу КОС крові, дослідження газового складу крові, ларингоскопії, рентгенографії, бакпосіву, ПЛР та ІФА-діагностики. Лікування пацієнтів з хибним крупом проводиться антибіотиками, протикашльовими, седативними, антигістамінними та глюкокортикоїдними препаратами.

Стенозуючий ларингіт, що розвивається при дифтерії, зветься істинний круп. Випадки стенозуючого ларингіту іншої інфекційної етіології входять у поняття хибний круп. У отоларингології хибний круп має кілька синонімічних назв: стенозуючий ларингіт, гострий обструктивний ларингіт, підскладковий ларингіт, підв’язковий ларингіт. Хибний круп зустрічається переважно у дітей молодшого віку. Це зумовлено лійкоподібною формою та малими розмірами їх гортані, більш пухкою клітковиною підскладкової області. Такі анатомічні особливості дитячої гортані сприяють швидкому розвитку запалення та набряку. У дорослих відзначається переважно дифтерійний (справжній) круп. Приблизно половина випадків захворювання хибним крупом посідає дітей 1-3 років. Діти старше 6 років рідко хворіють на хибну крупу, вони становлять лише 9% від загальної кількості хворих. Виражена сезонність захворюваності на хибний круп, пік її припадає на кінець осені та початок зими.

Найчастіше причиною появи хибного крупа є вірусна інфекція. Це переважно віруси парагрипу, грипу та аденовіруси, рідше вірус кору, простого герпесу, вітряної віспи, кашлюку. Хибний круп бактеріальної етіології (гемофільна паличка, стрептококи, стафілококи, пневмококи) спостерігається досить рідко і характеризується більш важким перебігом. Як правило, помилковий круп виникає як ускладнення гострого риніту, фарингіту, аденоїдиту, ГРВІ, кору, вітряної віспи, скарлатини та інших інфекцій. Помилковий круп може бути наслідком загострення хронічного тонзиліту. Сприяє появі захворювання ослаблений стан організму дитини внаслідок родової травми, перенесеної під час пологів гіпоксії плода, рахіту, діатезу, штучного вигодовування, авітамінозу, зниженого імунітету.

Від звичайного ларингіту помилковий круп відрізняється тим, що запальні зміни у гортані супроводжуються її стенозуванням. Стеноз гортані, яким супроводжується несправжній круп, розвивається внаслідок кількох патогенетичних механізмів. По-перше, запалення гортані при хибному крупі характеризується вираженою набряклістю простору під голосовими зв’язками, що звужує просвіт гортані у цій галузі. По-друге, відбувається рефлекторний спазм м’язів-констрикторів гортані, який посилює її стеноз. По-третє, внаслідок запалення відбувається підвищення секреторної активності залоз слизової оболонки гортані з утворенням великої кількості густого мокротиння. Мокрота, а також некротичні накладання обтурують звужений просвіт гортані.

Вищезгадані механізми зумовлюють розвиток обструктивного синдрому – порушення проходження повітря в дихальні шляхи. На початку несправжнього крупу недостатнє надходження кисню в організм компенсується за рахунок посиленої роботи дихальних м’язів та більш інтенсивного дихання. При наростанні ступеня стенозу та обструкції може настати стадія декомпенсації. В результаті вираженого стенозу при хибному крупі розвивається гіпоксія – кисневе голодування, що призводить до порушення в роботі перш за все ЦНС і серцево-судинної системи, а також усіх органів та тканин.

Залежно від етіології виділяють вірусний та бактеріальний хибний круп. За наявності або відсутності ускладнень помилковий круп поділяють на ускладнений та неускладнений.

Але найчастіше у клінічній практиці помилковий круп класифікують за рівнем стенозу гортані. При компенсованому стенозі (I ступінь) відзначається інспіраторна задишка (утруднення вдиху) при занепокоєнні чи фізичному навантаженні. Помилковий круп із субкомпенсованим стенозом (II ступінь) супроводжується інспіраторною задишкою не тільки при навантаженні, але й у спокої. Декомпенсований стеноз (III ступінь) характеризується тяжкою інспіраторною або змішаною задишкою, може спостерігатися парадоксальне дихання. При помилковому крупі з термінальним ступенем стенозу (IV ступінь) має місце важка гіпоксія, що призводить до загибелі пацієнта.

Найчастіше хибний круп розвивається на 2-3 добу гострого інфекційного захворювання верхніх дихальних шляхів. З’являється типова для крупа тріада ознак: кашель гавкаючого характеру, осиплість голосу і стридор – шумне дихання, зумовлене звуженням просвіту гортані. Спостерігається інспіраторний тип задишки. Дитина збуджена і неспокійна. Ступінь підвищення температури тіла залежить від виду збудника та стану реактивності організму. Це може бути субфебрилітет (частіше при парагрипозної інфекції) і підвищення температури до 40 °С (переважно при грипі). Огляд дитини з несправжнім крупом часто виявляє збільшення шийних лімфовузлів (лімфаденіт). При вдиху можуть вислуховуватись свистячі сухі хрипи.

Клінічні прояви хибного крупа залежать від ступеня стенозу гортані.

I ступінь стенозу характеризується наявністю задишки лише при фізичному навантаженні та хвилюванні дитини. Аускультація виявляє подовжений вдих і наявність у легких поодиноких хрипів, що свисчать, що з’являються переважно на вдиху.

II ступінь стенозу відрізняється наявністю задишки та у стані спокою. На вдиху спостерігається втягування яремної ямки та міжреберних проміжків. Аускультативно вислуховуються сухі хрипи. Виникає синюшне забарвлення носогубного трикутника, що свідчить про легке кисневе голодування. Зазначається тахікардія, збудження, порушення сну.

III ступінь стенозу. Має місце сильна інспіраторна задишка із втягненням під час дихання яремної ямки, міжреберій та епігастральної області. У хворого на хибний круп відзначається виражений «гавкаючий» кашель, з’являється дисфонія і парадоксальне дихання. Можлива задишка змішаного характеру, яка є несприятливою ознакою щодо прогнозу захворювання. Ціаноз має дифузний характер. Пульс ниткоподібний із випаданнями на вдиху, тахікардія. Занепокоєння дитини змінюється загальмованістю, сонливістю, виникає сплутаність свідомості. У легенях на вдиху і видиху вислуховуються сухі і вологі різнокаліберні хрипи, відзначається приглушеність серцевих тонів.

IV ступінь стенозу характеризується відсутністю типового для хибного крупу «гавкаючого» кашлю і галасливого дихання. Спостерігається аритмічне поверхневе дихання, гіпотонія артеріальна, брадикардія. Можливі судоми. Свідомість пацієнта з хибним крупом сплутано і переходить у гіпоксичну кому. Помилковий круп з IV ступенем стенозу може закінчитися летальним результатом внаслідок розвитку асфіксії.

Відмінною особливістю є те, що помилковий круп протікає із змінами тяжкості обструктивного синдрому та інспіраторної задишки протягом доби від різко виражених до майже непомітних. Проте найбільша тяжкість стану відзначається завжди вночі. Саме вночі виникають напади помилкового крупа, спричинені вираженим стенозом гортані. Вони проявляються прогресуючим почуттям ядухи, страхом і руховим занепокоєнням з боку дитини, сильною задишкою, характерним кашлем, періоральним ціанозом та блідістю решти шкірного покриву.

Помилковий круп діагностується педіатром або отоларингологом на підставі типової клінічної картини, даних анамнезу (виникнення захворювання на фоні інфекції дихальних шляхів), результатів огляду дитини та аускультації легень. Додатково проводиться мікроларингоскопія та бакпосів мазка із зіва для виявлення та ідентифікації збудника бактеріальної природи. Встановлення хламідійної та мікоплазмової флори, якою в окремих випадках буває викликаний помилковий круп, проводиться методами ПЛР та ІФА. Для виявлення грибкової інфекції виробляють мікроскопію мазка та посів на середу Сабуро. Оцінку тяжкості гіпоксії, якою супроводжується помилковий круп, проводять за аналізом КОС (кислотно-основного стану) та газового складу крові. Діагностика обумовлених помилковим крупом ускладнень включає рентгенографію легень, фарингоскопію, риноскопію, отоскопію та рентгенографію приносових пазух.

Диференційна діагностика

Хибний круп насамперед необхідно диференціювати з істинним. Дифтерійний круп відрізняється поступовим та прогресуючим наростанням стенозу гортані, що супроводжується дисфонією аж до повної відсутності голосу. Помилковий круп може протікати з порушеннями голосу, але за нього ніколи не буває афонії. Істинний круп характеризується відсутністю посилення голосу при плачі чи крику. У пацієнтів із хибним крупом посилення голосу зберігається. Діагностувати дифтерійний круп допомагає виявлення дифтерійних нальотів під час огляду гортані та виявлення збудника дифтерії при бактеріологічному дослідженні мазків.

Помилковий круп також диференціюють від інших захворювань, які можуть супроводжуватись стенозом гортані. Це алергічний набряк гортані, стороннє тіло гортані, гострий епіглотит, заглотковий абсцес, пухлина гортані, поразка гортані в дітей із вродженим сифілісом, напад бронхіальної астми, вроджений стридор та інших.

Головним завданням лікування дитини з хибним крупом є попередження та усунення нападів стенозу гортані, зняття запалення та набряклості підскладкової області. Слід виключити вплив факторів, які можуть спровокувати виникнення нападу. Необхідно забезпечити доступ свіжого повітря і лужне пиття, скасувати прийом дратівливої ​​горло їжі, по можливості давати хворому несправжнім крупом ліки у вигляді сиропів, застосовувати пом’якшувальні горло таблетки для розсмоктування, аерозолі та інгаляції. Помилковий круп, що супроводжується непродуктивним кашлем, є показанням до призначення протикашльових медикаментів (кодеїн, корінь солодки, термопсис, окселадин, преноксдіазин).

Застосовують антигістамінні препарати (мебгідролін, дифенгідрамін, хіфенадин), що мають протикашльовий та протинабряковий ефект. Хибний круп із вираженим стенозом гортані лікується із застосуванням глюкокортикоїдних препаратів, седативних та протиспастичних засобів. Прийом антибіотиків рекомендовано з першого дня захворювання на бактеріальну хибну крупу або при розвитку інфекційних ускладнень. Терапія несправжньої крупи вірусної природи проводиться противірусними препаратами.

Приступи, що супроводжують хибний круп, зумовлені рефлекторним спазмом гортані і можуть бути куповані спробами викликати альтернативний рефлекс. Для цього слід натиснути на корінь язика, провокуючи блювотний рефлекс, або полоскотати в носі, викликаючи рефлекторне чхання. Також застосовують гарячі ванни для ніг, теплі компреси на область гортані і груди, банки на спину.

Своєчасно діагностований помилковий круп має сприятливий прогноз і на тлі терапії, що адекватно проводиться, зазвичай закінчується повним одужанням. Хибний круп, лікування якого було розпочато на стадії декомпенсації, може супроводжуватися важкими ускладненнями і перейти в термінальну стадію, що часто закінчується летальним кінцем.