Кіста гартнерова хода (Мезонефральна кіста піхви)

Кіста гартнерова хода – це ембріональне доброякісне непухлинне утворення, що частіше локалізується в передньобоковій стінці піхви. Зазвичай протікає безсимптомно, виявляється випадково як одиночних чи множинних вузлів розміром 2-3 див (рідше – 6 див і більше). Наявність великих кіст може супроводжуватися дискомфортом при сечовипусканні, диспареунією, бути перешкодою для пологів через природні шляхи. Для встановлення діагнозу застосовується огляд у гінекологічному кріслі, ультрасонографія. Неускладнене захворювання, що безсимптомно протікає, не вимагає лікування. В інших випадках показано хірургічну операцію – висічення кісти.

Кіста гартнерова хода (мезонефральна кіста піхви), названого на ім’я датського анатома Гартнера, що описав його на початку XIX століття, є порожниною, утвореною рудиментарними залишками мезонефральної (вольфової) протоки і заповнену серозно-слизовою рідиною. Однокамерні, рідше багатокамерні кісти розташовуються під епітелієм вагінальної стінки. Їх зростання немає проліферативної природи і зумовлений лише скупченням рідини. Малігнізація реєструється вкрай рідко. Гартнерів канал присутній у чверті жінок, мезонефральні кісти утворюються у 1% у будь-якому віці, частіше виявляються у 20-40 років.

Етіологія захворювання вивчена мало. Гартнерові кісти є дизонтогенетичними, що походять з ембріонального каналу, що не зазнав редукції. Саме собою незарощення залишкового вольфова протоки патологією не вважається і є лише тлом у розвиток кісти. Воно може бути зумовлене спадковою схильністю, спонтанними мутаціями, впливом тератогенних факторів (іонізуючого випромінювання, прийому лікарських засобів) на організм матері під час вагітності.

Навіть за наявності рудиментарної протоки кіста є не завжди, до патології призводить скупчення рідини в просвіті каналу. Найчастіше будь-яких передумов виявити не вдається. У 10% жінок хвороба має сімейний характер. Однією з основних причин виникнення об’ємного утворення є травма стінок піхви внаслідок вагінальних пологів, хірургічних операцій на піхву, кольпоскопії. Оскільки розвиток мезонефросу тісно пов’язане з процесом нефрогенезу, кіста гартнерова хода нерідко поєднується з вродженими вадами сечовидільної системи – ектопією сечоводу, гіпоплазією нирки.

Ембріональні залишки гартнерових ходів утворюються в антенатальному періоді в процесі формування сечостатевої системи плода з вольфової протоки. Ця протока є вивідний канал первинної нирки – первинний сечовод. У міру розвитку ембріона мезонефральний канал втрачає свою первісну функцію, переходячи у ембріона чоловічої статі в канал придатка яєчка, сім’явивідний і сім’явипорскує протоки. У ембріона жіночої статі вольфів протока піддається редукції, зберігаються лише його рудиментарні залишки у вигляді придатків яєчника – епоофорону та параофорону.

У чверті новонароджених дівчаток зберігається також дистальна частина мезонефральної протоки – гартнерові ходи, що являють собою відрізки каналу, що проходить через параметр уздовж ребер матки, що проникає в її тканини на рівні внутрішнього зіва, що тягнеться поздовжньо через шийку матки і передньобокові стінки влага. Передбачається, що кістозне перетворення цих проток зумовлено підвищенням секреції їхнього епітелію.

В одних хворих кісти є вродженими, що сформувалися ще до народження, в інших рідина в гартнерових ходах накопичується на будь-якому відрізку (частіше в репродуктивному віці) постнатального періоду. Зазвичай утворення локалізовані вздовж стінок піхви, зрідка можуть виявлятися в області параметрії. Зростання гартнерових кіст відбувається переважно у бік просвіту піхви, не порушуючи топографії сусідніх анатомічних структур, але наявність великих утворень може призводити до зміщення уретри.

У трьох чвертей пацієнток захворювання протікає безсимптомно. У таких випадках невелика, м’яко-або тугоеластична консистенція овальна освіта або їх низка, розташована по вертикальній лінії на бічній стінці вагіни, виявляються самою жінкою або стають випадковою знахідкою лікаря при гінекологічному огляді. Суб’єктивні ознаки починають проявлятися при досить великому розмірі кісти або її запалення.

Об’ємні кісти гартнерової протоки супроводжуються утрудненням та хворобливими відчуттями під час статевого акту, дискомфортом при фізичному навантаженні, ходьбі, сидінні. Кісти, розташовані в нижніх відділах піхви, можуть вибухати назовні через щілину. Якщо освіта локалізована поблизу уретри, спостерігається болючість сечовипускання, часті позиви, відчуття неповного випорожнення сечового міхура. При порушенні цілісності кістозної стінки відбувається вилив з піхви світло-жовтої в’язкої рідини.

Основним ускладненням мезонефральної кісти є її нагноєння, зазвичай обумовлене травмою (у тому числі ятрогенної) стінки, наявністю інфекцій сечостатевої сфери. При залученні до гнійного запального процесу оточуючих тканин може розвинутись параметрит, пельвіоперитоніт, сепсис – стани, що становлять загрозу для життя, часто призводять до утворення спайок у малого таза, вторинної безплідності.

До найважчих наслідків захворювання відноситься сечостатевий нориці, що виник у результаті гнійного розплавлення стінки уретри або її поранення в ході хірургічного висічення кістозного утворення. У поодиноких випадках епітелій гартнерової протоки стає джерелом мезонефральної аденокарциноми піхви та шийки матки, що нерідко вражає не тільки дорослих жінок, а й дівчаток допубертатного віку (3-12 років).

Діагностика гартнерових кісток проводиться гінекологом. Встановлення первинного діагнозу не становить особливих труднощів через мануальну та візуальну доступність патологічного вогнища. Обов’язкові діагностичні заходи включають клінічний огляд, ультрасонографію. Морфологічна верифікація діагнозу зазвичай провадиться після хірургічного лікування.

• Клінічний огляд. Проводиться пальцеве вагінальне дослідження, огляд у дзеркалах (для адекватної візуалізації середньої та нижньої третин піхви застосовуються дзеркала за Сімсом або Отто). Гартнерові кісти зазвичай виявляються з бокових стінок вагіни в проекції однойменних ходів. Про доброякісну природу освіти свідчить його рухливість, чітке відмежування від навколишніх тканин.
• Ультразвукове дослідження. Оптимальним за точністю, достовірністю та доступністю серед інструментальних методів діагностики об’ємних утворень є трансвагінальне УЗД. До ультразвукових ознак кісти належать чіткі контури, однорідний гіпоехогенний вміст порожнини, відсутність повідомлення з сечівником.

Мезонефральну кісту слід диференціювати з уретральним дивертикулом, первинними та метастатичними злоякісними новоутвореннями піхви, вагінальним ендометріозом. Великі кісти, що пролабірують у щілину, можуть симулювати генітальний пролапс. Диференціальний діагноз з іншими кістозними утвореннями (парамезонефральними, скіннієвими кістами) не становить особливої ​​практичної цінності.

Консервативна терапія

Лікування кіст зазвичай проводиться амбулаторно. При невеликих утвореннях без ознак інфікування, які не турбують пацієнтку, обмежуються вичікувальною тактикою. До лікувальних заходів відразу приступають у разі об’ємних кіст, що супроводжуються хворобливою симптоматикою, або при нагноєнні утворень будь-якого розміру. За наявності урогенітальних інфекцій попередньо показано курс антибіотикотерапії, місцевого лікування антисептиками.

Ефективних методів терапії захворювання немає. Якщо раніше досить широко застосовувався метод склерозування кістозної порожнини, що полягає в її випорожненні за допомогою проколу і введення склерозуючого розчину, то в сучасній гінекології до консервативного лікування практично не вдаються через високу ймовірність рецидивів, гнійних ускладнень, складності виконання подальшої хірургічної операції.

Хірургічне лікування

Основним методом лікування гартнерових кіст є хірургічне втручання. Виконується вилущування кістозного утворення разом із капсулою. Операція проводиться гінекологом, найчастіше під місцевою анестезією. Зазвичай пацієнтка того ж дня виписується додому. У складних випадках, при близькому взаємовідношенні кісти з сечовивідними шляхами до лікування залучається уролог або урогінеколог. Видалений матеріал передається для гістологічного дослідження з метою виключення злоякісної неоплазії.

Прогноз, зазвичай, сприятливий. У 75% хворих патологія без лікування ніяк не впливає на якість життя та реалізацію репродуктивної функції. Після радикального оперативного втручання рецидиви спостерігаються лише у трьох-п’яти пацієнток із ста. Щоб уникнути ускладнень хворим з утвореннями незначних розмірів, показано спостереження гінеколога. Великі кісти підлягають своєчасному хірургічному лікуванню з попередньою ретельною санацією піхви, точним визначенням взаємини кістозної порожнини із сусідніми анатомічними структурами засобами променевої візуалізації.