Кіста підшлункової залози

Кіста підшлункової залози – обмежене стінками утворення у паренхімі органу, заповнене рідинним вмістом, що розвивається внаслідок травматичного чи запального ушкодження підшлункової залози. Симптоми залежать від розмірів, локалізації та причини формування кісти та варіюють від відчуття дискомфорту до вираженого больового синдрому, здавлення сусідніх органів. Для оцінки розмірів, розташування кісти, її зв’язку з протоковим апаратом та вибору тактики лікування проводиться УЗД, КТ, МРТ підшлункової залози, ЕРХПГ. Лікування хірургічне: внутрішнє чи зовнішнє дренування, рідше – резекція частини залози з кістою.

Кіста підшлункової залози – патологія, поширеність якої в останні роки збільшилася в кілька разів, причому страждають переважно особи молодого віку. Гастроентерологи причину цього вбачають у зростанні захворюваності на гострі та хронічні панкреатити різної етіології (алкогольної, біліарної, травматичної). Кіста підшлункової залози є найпоширенішим ускладненням хронічного панкреатиту (до 80% випадків). Складність цієї патології полягає у відсутності єдиного уявлення про те, які саме утворення слід відносити до панкреатичних кіст, загальної класифікації, що відображає етіологію та патогенез, а також стандартів надання медичної допомоги.

Деякі автори до кіст підшлункової залози відносять утворення, що мають обмежені стінки та заповнені панкреатичним соком, інші фахівці вважають, що вмістом кісти може бути також некротизована паренхіма органу, кров, запальний ексудат або гній. У будь-якому випадку, думки сходяться в тому, що для формування кісти підшлункової залози неодмінно мають бути такі умови: ушкодження паренхіми органу, утруднення відтоку панкреатичного секрету, а також локальне порушення мікроциркуляції.

Найчастіша причина розвитку кіст підшлункової залози – панкреатити. Гостре запалення підшлункової залози ускладнюється розвитком кіст у 5-20% випадків, при цьому порожнина зазвичай формується на третьому – четвертому тижні захворювання. При хронічному панкреатиті постнекротичні кісти підшлункової залози утворюються у 40-75% випадків. Найчастіше основним етіологічним чинником є ​​алкогольна хвороба. Рідше кісти утворюються після травм підшлункової залози, а також внаслідок жовчнокам’яної хвороби з порушенням відтоку панкреатичного соку, обструктивного хронічного панкреатиту з порушенням відтоку по вірсунговій протоці, пухлин великого дуоденального соска, рубцевого стенозу сфінктера Одді.

Формування кісти підшлункової залози при панкреатиті відбувається так. Пошкодження тканини органу супроводжується локальним скупченням нейтрофілів та лімфоцитів, деструктивними процесами та запаленням. При цьому область пошкодження відмежована від навколишньої паренхіми. У ній відбувається розростання сполучної тканини, що формуються грануляції; тканинні елементи всередині осередку поступово руйнуються імунними клітинами, і цьому місці залишається порожнину. Якщо кіста підшлункової залози повідомляється з протоковою системою органу, в ній накопичується панкреатичний сік, також можливе скупчення некротичних тканин тканин, запального ексудату, а при пошкодженні судин – крові.

При порушенні пасажу по загальному панкреатичному протоку формуються кісти підшлункової залози, що мають епітеліальну вистилку, всередині якої накопичується панкреатичний сік. Ключовим патогенетичним механізмом їхнього утворення є внутрішньопротокова гіпертензія. Доведено, що всередині порожнини кісти тиск може втричі перевищувати нормальні показники усередині проток.

Умовно всі кісти підшлункової залози за морфологічними ознаками поділяють на два типи: сформовані внаслідок запального процесу і не мають епітеліальної вистилки (деякі автори називають такі утворення псевдокистами, інші не виділяють в окрему групу) та утворені при обструкції проток і мають епітелій (ретенційні).

Для характеристики кіст підшлункової залози, що утворилися як ускладнення гострого панкреатиту, найчастіше використовується Атлантська класифікація, згідно з якою виділяють гострі, підгострі рідинні утворення та абсцес підшлункової залози. Освіта, що гостро розвинулися, не мають остаточно сформованих власних стінок, в їх ролі можуть виступати як паренхіма залози, так і протоки, парапанкреатична клітковина, навіть стінки сусідніх органів. Хронічні кісти підшлункової залози характеризуються стінками, що вже сформувалися з фіброзної та грануляційної тканини. Абсцес – це заповнена гноєм порожнина, що утворилася при панкреонекроз або нагноєнні кісти.

Залежно від локалізації розрізняють кісти головки, тіла та хвоста підшлункової залози. Виділяють також неускладнені та ускладнені (перфорацією, нагноєнням, норицями, кровотечею, перитонітом, малігнізацією) панкреатичні кісти.

Клінічна картина за наявності кісти підшлункової залози може суттєво відрізнятися залежно від розміру, розташування освіти, причин його формування. Досить часто панкреатичні кісти не викликають симптоматики: порожнини діаметром до 5 сантиметрів не здавлюють сусідні органи, нервові сплетення, тому пацієнти не мають дискомфорту. При великих кістах основною ознакою є больовий синдром. Характерний симптом – «світлий проміжок» (тимчасове покращення клінічної картини після гострого панкреатиту чи травми).

Найбільш інтенсивний біль спостерігається у період формування псевдокісти при гострому панкреатиті або загостренні хронічного, оскільки мають місце виражені деструктивні явища. Згодом інтенсивність больового синдрому знижується, біль стає тупим, може залишитися тільки відчуття дискомфорту, яке у поєднанні з анамнестичними даними (перенесена травма або панкреатит) дозволяє запідозрити захворювання. Іноді на тлі такої убогої симптоматики розвиваються больові напади, причиною яких є внутрішньопротокова гіпертензія. Різкий біль може свідчити також про розрив кісти, поступове посилення болю на тлі підвищення температури тіла та явищ інтоксикації – про її нагноєння.

Істотно відрізняються симптоми кісти підшлункової залози, якщо вона стискає сонячне сплетення. При цьому пацієнти відчувають постійний виражений пекучий біль, що іррадіює у спину, який може посилюватися навіть від здавлення одягом. Стан полегшується в колінно-ліктьовому положенні, біль усувається тільки наркотичними анальгетиками.

Симптомами кісти підшлункової залози можуть бути і диспепсичні явища: нудота, іноді блювота (нею може закінчуватися напад болю), нестійкість стільця. Внаслідок зниження екзокринної функції органу порушується всмоктування в кишечнику поживних речовин, знижується вага.

Для даної патології характерний синдром здавлення сусідніх органів: якщо кіста знаходиться в ділянці головки залози – можлива механічна жовтяниця (іктеричність шкіри та склер, свербіж шкіри); при здавленні комірної вени розвиваються набряки на нижніх кінцівках; якщо освіта порушує відтік сечі по сечоводу, характерна затримка сечовипускання. Рідко великі панкреатичні кісти здавлюють просвіт кишечника, у таких випадках може розвинутись неповна кишкова непрохідність.

Консультація гастроентеролога за підозри на панкреатичну кісту дозволяє виявити характерні скарги пацієнта, анамнестичні дані. При огляді живота можлива його асиметрія – випинання у сфері розташування освіти. При проведенні лабораторних аналізів зазвичай специфічних змін немає, можливий незначний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, у деяких випадках – підвищення рівня білірубіну та активності лужної фосфатази. Концентрація ферментів підшлункової залози залежить не так від наявності кісти, як від стадії панкреатиту та ступеня пошкодження залози. Приблизно у 5% випадків порушується ендокринна функція панкреасу та розвивається вторинний цукровий діабет.

Високоінформативні інструментальні методи візуалізації кісти. УЗД підшлункової залози дозволяє оцінити розміри освіти, і навіть непрямі ознаки ускладнень: у разі нагноєння визначається нерівномірність ехосигналу і натомість порожнини, при малигнізації – неоднорідність контурів. Комп’ютерна томографія та магнітно-резонансна томографія (МРТ підшлункової залози) дають більш детальну інформацію про розміри, розташування кісти, наявність її зв’язку з протоками. Як допоміжний метод може застосовуватися сцинтиграфія, при якій кіста визначається як «холодна зона» на тлі загальної паренхіми органу.

Особливе місце в діагностиці кісти підшлункової залози приділяється ендоскопічній ретроградній холангіопанкреатографії (ЕРХПГ). Ця методика дає детальну інформацію про зв’язок кісти з протоками залози, що визначає тактику лікування, проте при проведенні обстеження існує високий ризик інфікування. Тому в даний час ЕРХПГ проводиться виключно при вирішеному питанні про хірургічне лікування з метою вибору способу операції.

Лікування кісти підшлункової залози хірургічне. Не існує єдиної тактики ведення пацієнтів із цим захворюванням, і вибір операції залежить від причин формування кісти, її розмірів, морфофункціональних змін тканини органу, а також стану протокової системи.

Фахівці в галузі хірургічної гастроентерології виділяють три основні напрямки тактики при кісті підшлункової залози: її видалення, внутрішнє та зовнішнє дренування. Видалення освіти проводиться шляхом резекції частини підшлункової залози разом з кістою, при цьому обсяг визначається розмірами кісти та станом паренхіми органа (може бути виконана резекція голівки залози, дистальна, панкреатодуоденальна резекція).

Внутрішні дрінуючі втручання можуть проводитися шляхом накладання анастомозу між кістою та шлунком (цистогастростомія), дванадцятипалої (цистодуоденостомія) або тонкою кишкою (цистоентеростомія). Ці методи вважаються найбільш фізіологічними: вони забезпечують пасаж панкреатичного секрету, усувають больовий синдром, рідко призводять до рецидивів.

Зовнішнє дренування кісти застосовується рідше. Таке втручання показано при нагноєнні порожнини, несформованих кістах, рясної васкуляризації освіти, а також тяжкому загальному стані пацієнта. Подібні операції є паліативними, оскільки існує ризик нагноєння та рецидивування кісти, формування панкреатичних нориць, які дуже погано піддаються консервативному лікуванню та іноді вимагають проведення технічно набагато складніших втручань. Будь-який вид дренирующих операцій проводиться лише після підтвердження непухлинної етіології освіти.

Останнім часом все більшої поширеності набувають малоінвазивні дренуючі оперативні втручання, які використовуються як альтернативне лікування. Однак, незважаючи на малу інвазивність та теоретичну перспективність таких методів лікування, дуже часто розвиваються ускладнення у вигляді формування зовнішніх панкреатичних нориць, сепсису.

Консервативна терапія при кисті підшлункової залози визначається основним захворюванням. У разі панкреатиту обов’язково призначається дієта, спрямовану максимальне зниження панкреатичної секреції. Застосовуються заміщаючі препарати, анальгетики, проводиться контроль рівня глікемії, за необхідності – її корекція.

Прогноз та профілактика кісти підшлункової залози

Прогноз при кісті підшлункової залози залежить від причини захворювання, своєчасності діагностики та хірургічного лікування. Дана патологія характеризується високою частотою ускладнень – від 10 до 52% всіх випадків супроводжуються нагноєнням, перфорацією, утворенням свищів, озлоякіснення або внутрішньочеревної кровотечі. Навіть після хірургічного лікування існує ризик рецидивування. Профілактика кіст підшлункової залози полягає у відмові від алкоголю, своєчасному адекватному лікуванні захворювань шлунково-кишкового тракту (ЖКЛ, панкреатитів), раціональному харчуванні.