Кіста стравоходу

Кіста стравоходу – це доброякісне новоутворення, яке є порожниною, заповненою слизовим, слизово-гнійним або геморагічним вмістом. Захворювання виникає як результат порушення внутрішньоутробного розвитку або при закупорці стравохідних залоз у постнатальному періоді. Патологія проявляється утрудненнями ковтання, задишкою, болями за грудиною та дискомфортом у передсерцевій ділянці. Для діагностики кіст стравоходу проводиться ендосонографія, рентгенографія з контрастуванням, КТ та МРТ середостіння. Основні методи лікування: ін’єкції склерозантів, аспірація вмісту кістозної порожнини, повне хірургічне видалення новоутворення.

У сучасній хірургії термін «кисти стравоходу» використовується досить рідко, оскільки за морфо-анатомічними особливостями новоутворення правильніше називати кістами середостіння. Захворювання становить близько 0,1% від усіх доброякісних пухлин, посідає друге місце серед інтрамуральних новоутворень стравоходу, поступаючись лише лейоміомі. У 77% випадків об’ємні утворення розташовані в середній та нижній третинах стравоходу. У чоловіків езофагеальні кісти зустрічаються у 2 рази частіше, ніж у жінок.

Етіологічні чинники вроджених кіст не з’ясовані. Хоча серед науковців точаться дискусії про вплив тератогенних факторів, спадкову схильність, ускладнення перебігу вагітності, внесок цих патологій у формування доброякісних пухлин поки не встановлено. Такі кісти закладаються із клітин переднього відділу кишкової трубки на 4-8 тижнях внутрішньоутробного життя ембріона.

Причини та механізми появи вторинних кіст добре вивчені. Найчастіше порожнини з рідиною формуються у разі порушення роботи залоз стравоходу. Найчастіше вивідна протока залози закупорюється слизовою пробкою, яка утворюється при згущенні залозистого секрету. Рідше причиною виступають рубцеві зміни після травм або хронічного запалення стравохідної стінки. Зрідка формуються паразитарні (ехінококові) кісти.

Вроджені новоутворення утворюються при порушеннях формування трахеостравохідної перегородки. Вони мають міцне зрощення або пряме з’єднання з стравоходом, зрідка розташовуються безпосередньо всередині його стінки. Зсередини порожнина вистелена плоскоклітинним, циліндричним або миготливим епітелієм. З гістологічної структури визначають тип кісти.

Вміст кістозного утворення залежить від ступеня активності слизових залоз та структури внутрішньої вистилки. Найчастіше в порожнині знаходиться в’язка желатиноподібна рідина, яка має опалесцентний або жовтуватий відтінок. У разі приєднання бактеріальної інфекції вміст набуває слизово-гнійного характеру. У поодиноких випадках усередині кісти стравоходу виявляють геморагічну рідину.

За умовами та часом розвитку всі кісти поділяються на дві великі категорії: вроджені та набуті (ретенційні). Перші виникають у результаті дизембріогенезу та формуються у внутрішньоутробному періоді розвитку дитини. Другі можуть з’явитися у будь-якому віці при закупорці проток залоз. За гістологічними особливостями первинні кісти стравоходу поділяються на 4 групи:

• Ентерогенні. Виникають із ділянок стравоходу, які повністю або частково ізольовані від травної трубки. Вони в основному розташовуються в задньому середостінні, з’єднані з езофагеальної стінкою, але не повідомляється з просвітом органу.
• Дуплікаційні. Особливий вид кіст, які розташовані внутрішньостіночно і покриті двома шарами гладких м’язів. Новоутворення розвиваються в результаті реканалізації стравоходу та часто мають повідомлення з його порожниною.
• Бронхогенні. Порожнини з тонкими стінками утворюються в області кореня легені і здебільшого мають повідомлення з езофагеальною порожниною. Вони характеризуються тривалим безсимптомним перебігом.
• Перікардіальні. Розвиваються в ембріональному періоді та мають зв’язок із порожниною перикарда. Їхньою улюбленою локалізацією є правий кардіодіафрагмальний кут.

Клінічні прояви залежать від розмірів, рівня розташування та наявності ускладнень новоутворення. Більшість кіст стравоходу мають повільне доброякісне зростання, тому тривалий час ніяк себе не проявляють. Нерідко патологія діагностується випадково під час обстеження шлунково-кишкового тракту щодо інших захворювань.

Основна ознака маніфестної форми хвороби – періодична дисфагія (порушення ковтання). Спочатку пацієнту складно проковтувати сухі та великі шматки їжі, потім виникають труднощі з вживанням м’яких та подрібнених продуктів. Багато хворих скаржаться на дискомфортне просування їжі стравоходом, біль і печіння в грудях. При швидкому прийомі їжі буває зригування та блювання.

Великі кісти верхньої та середньої третини стравоходу викликають болі та почуття здавлення за грудиною. При локалізації порожнинного утворення у нижньому відділі стравоходу больовий синдром нагадує прояви гастриту, виразки шлунка. Деякі пацієнти скаржаться на утруднене дихання, особливо при фізичному навантаженні, нахилах тулуба, у положенні лежачи на боці чи животі.

Основна небезпека кіст стравоходу – здавлювання навколишніх анатомічних структур. При компресії бронхів можливий напад задухи і навіть асфіксії, що потребує невідкладної медичної допомоги. Критичне звуження езофагеального просвіту унеможливлює ентеральне харчування і викликає різку втрату маси тіла. Здавлення серця провокує різні види аритмій.

При контактному чи гематогенному заносі інфекції кісти нагноюються, у результаті формується абсцес. При цьому стан пацієнта різко погіршується: компресійний синдром доповнюється лихоманкою, ознаками інтоксикації, пульсуючим болем у грудях. Зрідка захворювання ускладнюється стравохідною кровотечею. У літературі описані поодинокі випадки малігнізації стінок кістозної порожнини.

При скаргах на труднощі ковтання пацієнти спочатку відвідують терапевта або гастроентеролога, після чого отримують направлення до хірурга. Збір анамнезу дає лікарю інформацію про давність появи симптомів та дозволяє запідозрити вроджений характер захворювання. При фізикальному огляді специфічних ознак хвороби відсутні. Для встановлення діагнозу призначаються такі методи діагностики:

• Рентгенографія ШКТ. При дослідженні травного тракту з контрастуванням визначають затікання барієвої суспензії поза порожниною стравоходу. Такий симптом спостерігається лише за зв’язку кісти з езофагеальним просвітом, тому має обмежену інформативність для діагностики інших видів новоутворень.
• КТ середостіння. За результатами комп’ютерної томографії визначаються тонкостінні порожнини з однорідним вмістом. Їхня щільність не змінюється після внутрішньовенного контрастування. При новоутвореннях бронхогенного та ентерогенного походження можливі окремі зони звапніння. Для уточнення діагнозу призначається МРТ.
• Ендосонографія. Ультразвукове дослідження показує найбільшу інформативність у діагностиці підслизових кістозних порожнин. Більшість із них мають вигляд анхехогенних утворень із рівними краями, проте зрідка зустрічаються кісти з нетиповою формою та неоднорідною структурою.
• УЗД серця. Інтенсивний біль у грудній клітці зліва вимагають проведення ехокардіографії, під час якої оцінюють параметри кровотоку та анатомію різних відділів серця. Також виконують ЕКГ перевірки наявності ішемії міокарда, порушень серцевого ритму.

Диференційна діагностика

Для встановлення діагнозу «кіста стравоходу» необхідно виключити інші новоутворення середостіння. Диференціальну діагностику проводять з лейоміомою, ліпомою, фібромою та нейрофібромою. Поява печії та дискомфорту при ковтанні потребує обстеження на ГЕРХ та езофагіт. При сильному больовому синдромі в серці, особливо у пацієнтів похилого віку, виключають стенокардію.

Об’ємне новоутворення у поєднанні з відсутністю апетиту та схудненням вимагає онкологічної настороженості. З огляду на високу частоту раку стравоходу пацієнта направляють на розширене обстеження з проведенням аналізів на онкомаркери. Клінічний аналіз крові виконують для оцінки рівня лейкоцитів та показника ШОЕ. Щоб отримати загальну картину здоров’я пацієнта, призначається розширене біохімічне дослідження крові.

Лікарська тактика ґрунтується на ступені інтенсивності симптоматики, діаметрі, локалізації та морфогістологічному типі новоутворення. При езофагеальних кістах невеликого розміру, які протікають безсимптомно, можливе динамічне спостереження пацієнта. Регулярні візити до лікаря та проведення інструментальної візуалізації потрібні для контролю прогресу патології. В інших випадках використовують наступні напрямки лікування:

• Ін’єкції склерозантів. Склерозуючі агенти, які вводяться безпосередньо в кістозну порожнину, сприяють її спаду та заміщенню сполучною тканиною. Терапія ефективна при новоутвореннях невеликих та середніх розмірів, які не супроводжуються інтенсивним компресійним синдромом.
• Пункція кісти. Пункційна аспірація рідини попереджає подальше зростання кістозного утворення та зменшує суб’єктивну симптоматику. Маніпуляція проводиться під рентгенологічним чи ендоскопічним контролем для максимальної точності введення голки.
• Хірургічне втручання. Неефективність інших методів та наростаючий синдром здавлення дихальних шляхів потребує радикального лікування. Видалення кісти стравоходу виконується класичним відкритим способом або лапароскопією, якщо новоутворення локалізовано в абдомінальному відділі.

Езофагеальні кісти мають доброякісний перебіг та успішно піддаються терапії. При раціональному доборі лікування вдається повністю позбавити пацієнта симптомів і попередити ускладнення, тому прогноз сприятливий. Профілактика вроджених новоутворень стравоходу не розроблена. Для попередження ретенційних кіст необхідно уникати травм та опіків езофагеальної слизової оболонки, своєчасно лікувати рефлюкс-езофагіт.