Кістковий панарицій

Кістковий панарицій – це гнійне запалення кісткових структур пальця. Може бути первинним (рідше) або вторинним. Первинна патологія проявляється інтенсивним смикаючим болем і значною гіпертермією у поєднанні з гіперемією, набряком та обмеженням рухів, що виникають через кілька днів після травми пальця або на тлі віддаленого гнійного процесу. Вторинний кістковий панарицій розвивається внаслідок розповсюдження інфекції при інших формах захворювання, супроводжується субфебрилітетом і гнійним перебігом. Діагностується на основі даних огляду, рентгенографії, лабораторних досліджень. Лікування оперативне – розтин, кюретаж, кісткова резекція. При значному руйнуванні кістки показано ампутацію.

Кістковий панарицій – різновид гнійного запалення тканин пальця з ураженням кістки (остеомієліт). Є патологією, що досить часто зустрічається, за різними даними, становить від 37 до 60% в загальній структурі гнійно-запальних процесів в області пальців кисті. Первинний остеомієліт фаланги виявляється лише у 5-10% хворих, в інших пацієнтів спостерігається вторинне запалення кістки. У переважній більшості випадків (близько 80%) страждає нігтьова фаланга. Захворювання найчастіше виявляється у працівників виробництв з підвищеною ймовірністю травмування та інтенсивного забруднення рук дратівливими речовинами – у трактористів, слюсарів, вантажників, різноробочих та ін. Патологія може діагностуватися у всіх вікових групах, відзначається переважання хворих середнього віку.

Безпосередньою причиною кісткового панариція є піогенні бактерії, зазвичай – стафілококи, рідше їх асоціації з іншими мікроорганізмами, синьогнійна паличка, кишкова паличка та кокова флора (ентерококи, стрептококи). Первинна форма розвивається при гематогенному занесення інфекції з віддалених гнійних вогнищ та при параосальних гематомах. Причинами вторинного гнійного процесу стають:

• Підшкірний панарицій. Зустрічається у переважній кількості випадків, що пов’язано з вираженою локальною інтоксикацією, тяжкими порушеннями місцевого кровообігу, що виникають при запаленні клітковини пальця, що прилягає до кістки. Найчастіше вражає дистальну фалангу.
• Сухожильний та суглобовий панарицій. Виявляється в анамнезі рідше підшкірного панарицію. Зазвичай передує гнійному розплавленню кісток основної та середньої фаланг.
• Інші форми панариція. В окремих випадках остеомієліт дистальної фаланги виявляється при пароніхії, піднігтьовому або околоногтевом панариції, проте такі випадки становлять незначну частку в структурі захворюваності.

Через високу ймовірність розвитку кісткового панариція при підшкірній формі хвороби у спеціальній літературі зустрічаються вказівки на те, що при нагноєнні клітковини, що зберігається протягом двох і більше тижнів, остеомієліт слід розглядати як закономірний результат запалення м’яких тканин. Сприятливими факторами до гнійного ураження кістки при будь-якій етіології процесу вважаються ендокринні захворювання, виснаження, зниження імунітету різного генезу (при деяких захворюваннях, хімічних залежностях, прийомі гормональних засобів), обмінні розлади, трофічні та мікроциркуляторні порушення, що є результатом тривалої дії холоду, ві або подразнюючих речовин на шкіру кистей рук.

При гематогенному поширенні інфекції гнійні мікроби проникають в кісткову речовину через судини, що живлять. Окістя і мозкова речовина запалюються, у кістковій тканині формуються секвестри. При вторинній патології запалення з м’яких тканин поширюється на окістя. Розвитку гнійного процесу сприяють патолого-фізіологічні умови, особливо виражені при запаленні м’якотканих структур у зоні дистальних фаланг, зокрема – незначний обсяг тканин, що зумовлює формування потужного вогнища локальної інфекції, та тяжкі порушення місцевого кровообігу в області окістя.

Особливістю остеомієліту фаланг пальців є схильність до масштабного руйнування окістя. При остеомієліті інших локалізацій окістя реагує на запалення утворенням так званої «кісткової скриньки», що забезпечує можливість подальшого відновлення кісткових структур навіть за їх значного руйнування. При гнійному процесі в області фаланг цього не відбувається, окістя швидко некротизується, її регенерація стає можливою тільки після висічення секвестру. При значному розплавленні ділянок окістя, що залишилися, виявляється недостатньо для відновлення і утворення повноцінної кістки. Цим пояснюється низька ймовірність лікування та необхідність ампутацій при тривалому або об’ємному запальному процесі.

З урахуванням етіології розрізняють первинний (що виник на тлі травми або гематогенний) та вторинний (контактний при інших типах захворювання) кістковий панарицій. Оскільки остеомієліт вражає переважно дистальні фаланги, розроблено класифікацію, що дозволяє обґрунтовано визначати тактику лікування при даному різновиді патології. Виділяють три види ураження кісткових структур:

• Крайовий або поздовжній секвестр. Руйнування кістки має локальний характер, окістя розплавлена ​​незначно, можливе повне відновлення кістки. За наявності крайового секвестру рухливість пальця після одужання зберігається. При поздовжній секвестрації до процесу залучається дистальний суглоб пальця, результатом стає анкілоз.
• Секвестр із збереженням основи фаланги. Гнійний процес локалізується вище за основу кістки, епіфіз не змінений. Незалежне кровопостачання епіфізарної та діафізарної зон кістки забезпечує сприятливі умови для її відновлення при достатньому збереженні окістя. Рішення про збереження або ампутацію пальця приймається індивідуально з урахуванням розміру секвестру та тривалості захворювання.
• Повна секвестрація фаланги. Змінена кістка з усіх боків оточена порожниною, заповненою гноєм. Нагноєння поширюється на суглоб і сухожильну піхву. Окістя зруйнована повністю або зберігаються її невеликі ділянки, нездатні до повноцінної регенерації. Потрібна ампутація.

При вторинному ураженні зазвичай страждають дистальні фаланги I, II та III пальців. Спочатку спостерігається характерна клінічна картина підшкірного панариція, що супроводжується локальним набряком, гіперемією, пульсуючим болем по долонній поверхні пальця, слабкістю, розбитістю, підвищенням температури. Потім у ураженій області утворюється вогнище нагноєння, яке самостійно розкривається на шкіру або дренується гнійним хірургом, місцеві та загальні ознаки запалення зменшуються. Поширення гною на кісткові структури проявляється повторним посиленням симптоматики, яка на початкових стадіях остеомієліту, однак, не досягає ступеня вираженості, характерної для підшкірного панарицію.

При первинному ураженні панарицій розвивається гостро. Фаланга набрякає, шкіра червоніє, а потім стає багряно-синюшною, виникають інтенсивні смикаючі болі. Палець знаходиться в положенні вимушеного згинання, активні та пасивні рухи викликають посилення больового синдрому. Відзначається значна загальна гіпертермія, температура тіла іноді досягає 40 ° C, можливі озноби. При прогресуванні первинного та вторинного процесу виявляється колбоподібне розширення пальця. Шкіра на ураженій фаланзі напружена, гладка, блискуча. Фаланга болісна протягом усього. Утворюються ділянки некрозу. Формуються нориці, зазвичай розташовані в піднігтьовій зоні. Можуть виникати деформації, пов’язані з руйнуванням м’якотканних та кісткових структур.

При порушеннях імунітету, неправильному чи несвоєчасному лікуванні кістковий панарицій може переходити до пандактиліту – запалення всіх тканин пальця, включаючи суглоби та сухожилля. У деяких випадках гнійний процес поширюється у проксимальному напрямку. Можливі флегмона кисті, глибока флегмона передпліччя, гнійний артрит променево-зап’ясткового суглоба. У важких випадках розвивається сепсис, що становить загрозу життю пацієнта. У результаті нерідко спостерігаються контрактури, тугорухливість або анкілози, спричинені грубим рубцюванням, ураженням сухожиль, що прилегли, і суглобів, тривалою іммобілізацією.

Діагноз виставляється фахівцями у галузі гнійної хірургії при зверненні пацієнта до поліклініки, рідше – при екстреній госпіталізації у зв’язку з вираженими явищами гнійного процесу. У процесі діагностики враховується характерний анамнез, типова клінічна картина захворювання та дані додаткових досліджень. План обстеження включає такі заходи:

• Опитування, огляд. При первинному процесі в анамнезі виявляється травма пальця чи наявність віддаленого гнійного вогнища. При вторинному варіанті встановлюється, що хворий протягом попередніх двох або більше тижнів страждав від іншої форми панариція. При огляді виявляється набряк, почервоніння і нориці з гнійним відокремленим. При акуратному введенні зонда визначається поїдену поверхню кістки.
• Рентгенографія. Рентгенологічною ознакою захворювання є нерівномірне просвітлення фаланги, зумовлене реактивним остеопорозом, у поєднанні зі стертістю контурів, пізніше – з’їденістю контурів та осередком деструкції. Іноді при прогресуванні запалення кістка на рентгенограмі пальця майже не проглядається, що може бути помилково розцінено як некроз. При некрозі тінь кістки зберігається, на її тлі проглядається секвестр, який може зміщуватися з часом. При залученні суглоба суглобова щілина звужується, поверхні кісток, що зчленовуються, стають нерівними.
• Лабораторні аналізи. Гнійне запалення супроводжується характерними лабораторними змінами: підвищенням ШОЕ, лейкоцитозом зі зсувом вліво, наявністю в крові ревматоїдного фактора, С-реактивного білка та антистрептолізину-О. Посів ранового відокремлюваного свідчить про наявність гнійної мікрофлори, дозволяє визначити її чутливість до антибіотиків.

Лікування лише хірургічне. Місце розрізу вибирають з урахуванням розташування нориці та даних рентгенограми, ґрунтуючись на принципах максимального збереження функцій та робочої поверхні пальця. Зазвичай розтин панариція здійснюють шляхом розширення свищевого ходу. Висічення підлягають як кісткові секвестри, так і уражена навколишня клітковина. Видалення нежиттєздатних ділянок має особливості, пов’язані з незначним обсягом тканин у цій зоні. При висіченні клітковини не використовують скальпель або звичайні ножиці, змінені часточки захоплюють москітом, підтягують на себе і ділянку за ділянкою акуратно відрізають гострими ножицями.

Потім приступають до видалення ураженої кістки, яке також має бути гранично ощадливим. Вільно лежачі кісткові секвестри січуть. Окремо розташовані здорові ділянки, що зберегли контакт із періостом, залишають навіть за невизначеного прогнозу їх відновлення. Рану промивають тугим струменем гіпертонічного розчину зі шприца. Надалі здійснюють перев’язки, загальну антибіотикотерапію доповнюють введенням антибіотиків у осередок запалення.

За відсутності перспектив відновлення фаланги, загрози подальшого поширення інфекції роблять ампутацію або екзартикуляцію пальця кисті. При прийнятті рішення про ампутацію I пальця враховують його функціональне значення, по можливості намагаються зберегти кожен міліметр довжини навіть при загрозі деформації та анкілозу, оскільки деформований або нерухомий палець найчастіше функціональніший, ніж його кукс. При значному ураженні решти пальців рівень ампутації вибирають так, щоб створити функціональну куксу з вільною від рубців робочою поверхнею.

Прогноз кісткового панариція визначається поширеністю остеомієлітичного процесу, збереженням окістя і ступенем залученості навколишніх структур. При своєчасному лікуванні крайових секвестрів результат зазвичай сприятливий. В інших випадках у віддаленому періоді можливе укорочення та/або порушення рухливості пальця, рубцеві деформації. Профілактика полягає у попередженні виробничих та побутових травм, використанні захисних засобів (рукавичок) при роботі з дратівливими речовинами, своєчасному зверненні до лікаря-хірурга при запаленні та травмах пальців, адекватному розтині та дренуванні інших форм панариція.