Кліщовий бореліоз у дітей

Кліщовий бореліоз у дітей – це зоонозна бактеріальна інфекція, яка вражає шкіру, нервову систему, опорно-руховий апарат та внутрішні органи. Вона викликана збудниками роду Borrelia, які передаються дитині при укусах іксодових кліщів. Загальні прояви хвороби включають пропасницю, синдром інтоксикації, мігруючу еритему на шкірі. Повна клінічна картина залежить від локалізації вторинних осередків інфекції. Для діагностики кліщового бореліозу призначають серологічні реакції, ПЛР-діагностику, культуральний метод, аналізи ліквору. Лікування проводиться антибіотиками, імунопрепаратами, нейропротекторами та іншими симптоматичними медикаментами.

Іксодовий кліщовий бореліоз (ІКБ, хвороба Лайма) зустрічається з частотою 2,4 випадки на 100 тис. дитячого населення Росії. Понад 75% хворих перебувають у віковій групі 4-12 років, у ранньому віці інфекція розвивається вкрай рідко. Хлопчики хворіють частіше за дівчаток. Кліщовий бореліоз з ураженням ЦНС займає близько 15% у структурі всіх нейроінфекцій у дітей, що у 6 разів перевищує показники для кліщового енцефаліту. Через ризик розвитку важких ускладнень та відсутності специфічної профілактики він не втрачає актуальності у сучасній педіатрії.

Кліщовий бореліоз у дітей виникає при зараженні спірохетами роду Borrelia. Це грамнегативні мікроорганізми спіралеподібної форми. На території РФ найбільш поширені 2 види патогену – B.garinii, B.afzelii, рідше зустрічаються бактерії B.burgdorferi та B.miyamatoi. Боррелії мають велику внутрішньовидову варіабельність, особливо B.garinii, яка має понад 13 підтипів. Вони різняться між собою складом поверхневих антигенів.

Природні переносники інфекції – лісовий (I. ricinus) та тайговий (I. persulcatus) види іксодових кліщів. Діти заражаються при укусі паразита та попаданні його слини разом із бактеріями у рану на шкірі. Набагато рідше зустрічається трансплацентарна передача боррелій матері з хронічним варіантом хвороби Лайма. Є ризик інфікування при вживанні козячого або коров’ячого молока від хворої тварини, якщо продукт не пройшов достатню термічну обробку.

Кліщі мешкають у лісах та лісопаркових зонах. Вони переповзають на одяг із трави або чагарників, після чого знаходять ділянку відкритої шкіри та присмоктуються до неї. Пацієнт також може проконтактувати з паразитом, принесеним до будинку на шерсті тварин, одязі, букетах квітів. Сплеск кліщового бореліозу у дітей фіксується з травня по липень – на цей період припадає активність іксодових кліщів. У випадку кліщів I. ricinus інфікування можливе до вересня включно.

Патологічний процес починається з локальної стадії – запалення довкола укусу кліща. Потрапляючи в м’які тканини, боррелії запускають фагоцитоз, активізують вироблення прозапальних речовин, стимулюють приплив моноцитів та гранулоцитів із судинного русла. Мікроорганізми можуть самостійно пересуватися в тканинах, тому осередок гіперемії на шкірі поступово розростається по периферії (мігрує) і світлішає в центрі.

При недостатній ефективності клітинних та гуморальних факторів імунітету кліщовий бореліоз у дітей прогресує – починається стадія дисемінації інфекції. Збудники поширюються по організму зі струмом крові та лімфи, проникають у сусідні тканини контактним шляхом. B.garinii найчастіше вражають головний і спинний мозок, B.afzelii виявляє тропність до суглобів та м’язів. Також можливе ураження серця, нирок, селезінки та інших внутрішніх органів.

Підходи до систематизації хвороби Лайма неодноразово змінювалися в міру накопичення нових знань про збудника та клінічні варіанти патології. На сьогодні у світі відсутня загальноприйнята класифікація. У російській лікарській практиці користується популярністю клініко-патогенетична класифікація (Лобзін і співавт., 1996), в якій кліщовий бореліоз систематизують за кількома критеріями:

1. За течією: гострий (до 3 місяців), підгострий (3-6 місяців), хронічний (понад 6 місяців).
2. За тяжкістю: легка, середньоважка та важка форми.
3. За клінічними проявами:

• У гострому та підгострому варіанті перебігу виділяють класичну еритемну форму, що зустрічається у 70-80% дітей, і безеритемну форму, при якій типові шкірні симптоми відсутні.
• Хронічний варіант кліщового бореліозу поділяють на безперервний, що протікає без періодів поліпшення, і рецидивуючий, для якого характерне чергування загострень та ремісій.

Від моменту укусу кліща до розвитку перших ознак хвороби проходить 5-10 діб та більше. Основний прояв локальної форми хвороби Лайма – мігруюча еритема. На шкірі виникає червона пляма діаметром 2-5 см, яка протягом кількох тижнів збільшується у розмірах. Краї еритеми мають яскраве забарвлення і злегка піднімаються над поверхнею шкіри, центр поступово блідне. У більшості дітей шкірний елемент не викликає дискомфорту.

Еритема супроводжується загальними ознаками інфекційного процесу. При кліщовому бореліоз у дітей піднімається температура тіла до субфебрильних (70% випадків) або фебрильних цифр (30%). Гарячка тримається в середньому до 8 діб. На початку хвороби можливі короткочасні болі в суглобах та м’язах, нездужання, головний біль – типовий грипоподібний синдром. У третини пацієнтів збільшуються регіонарні лімфовузли, що розташовані поблизу еритеми.

Загальна тривалість неускладненої гострої форми – 3-4 тижні. Дозвіл еритемного варіанта хвороби Лайма відбувається через етап лущення та гіперпігментації, який супроводжується поколюванням та свербінням. Можливе тимчасове пригнічення больової чутливості на ураженій ділянці шкіри. При безеритемній формі інтоксикація та пропасниця тривають 1-2 тижні, після чого самопочуття дитини поступово нормалізується.

Кліщовий бореліоз небезпечний для дітей своїми вісцеральними проявами, які виникають у 1/3 випадків та розвиваються протягом 2-10 тижнів після зараження. Найчастіше у педіатричній практиці спостерігаються неврологічні ускладнення (нейробореліоз): серозний менінгіт, неврит лицевого нерва, полінейропатія. Ця тріада відома під назвою “синдром Баннварта”. Іноді хвороба Лайма ускладнюється дисемінованим енцефаломієлітом, гострим мієлітом.

Патології кістково-суглобового апарату зустрічаються у 8-30% дітей із бореліозом. Клінічно вони представлені міалгіями, артралгіями, несиметричними артритами. У 5-10% пацієнтів боррелії вражають серцево-судинну систему, викликаючи порушення ритму та провідності, зниження артеріального тиску. При тривалому перебігу хвороби можливі захворювання шкіри: анетодермія, атрофічний хронічний дерматит.

Обстеження та лікування пацієнтів із кліщовим бореліозом знаходиться в компетенції дитячого інфекціоніста. За показаннями до огляду залучають дитячого невролога, ревматолога. З фізикальних даних найбільше значення має мігруюча еритема – патогномонічна ознака хвороби Лайма. Для підтвердження діагнозу призначають повне лабораторно-інструментальне обстеження, у межах якого проводяться:

• Лабораторне підтвердження інфекції. Діагностичну цінність має виявлення як мінімум 2 з 3 видів антитіл класу М та 5 з 10 антитіл IgG. При еритемній формі бореліозу високу точність показує культуральний метод із використанням шкірних біоптатів. Додатково проводять ПЛР діагностику шкіри, синовіальної рідини.
• Дослідження ліквору. Спинномозкова пункція призначається при неврологічних проявах бореліозу. Лабораторне дослідження дає змогу визначити невисокий лімфоцитарний плеоцитоз, помірне підвищення білка, збільшення концентрації глюкози. Такі значення відбивають картину серозного менінгіту.
• Аналізи крові. Гематологічні дослідження менш інформативні у дітей порівняно з дорослими пацієнтами. У розпал хвороби Лайма спостерігається помірний лейкоцитоз із підвищенням числа лімфоцитів, збільшення ШОЕ. У біохімічному аналізі визначають зростання ферментів АЛТ, АСТ та ЛДГ, проте підвищення острофазових показників не характерне.
• Інструментальна візуалізація. Симптоми нейроборреліозу вимагають виконання КТ або МРТ головного мозку, при судомних пароксизмах додатково проводять ЕЕГ. Поразка опорно-рухової системи діагностується за результатами УЗД суглобів, рентгенологічних методів. Порушення роботи серця – показання до ехокардіографії та ЕКГ.

Диференційна діагностика

При постановці діагнозу бореліоз диференціюють з іншими кліщовими інфекціями: кліщовим енцефалітом, моноцитарним ерліхіозом, гранулоцитарним анаплазмозом. Також необхідно виключити сифіліс, лептоспіроз та інші типи спірохетозів. При хронічному бореліоз у дітей диференціальну діагностику проводять з інфекційними еритемами, алергічним дерматитом, системними захворюваннями сполучної тканини.

Для елімінації збудника з організму призначається антибіотикотерапія. Високу ефективність щодо боррелій мають препарати з групи пеніцилінів, тетрациклінів, макролідів і цефалоспоринів 3-4 покоління. Вибір антибіотика та його дозування визначається ступенем тяжкості кліщового бореліозу, віком пацієнта, наявністю та характером ускладнень. Препарати використовують у пероральній формі, при нейробореліозі – парентерально.

Внутрішньоклітинна локалізація боррелій та їх неоднакова чутливість до антибіотиків, що залежить від генотипу, створює труднощі у лікуванні. Щоб посилити ефективність протимікробних засобів використовують індуктори інтерферону. Вони скорочують тривалість захворювання, зменшують симптоми інтоксикації. Препарати сприяють формуванню сильної імунної відповіді, що дозволяє знизити ризик хронізації бореліозу.

Крім етіотропної терапії проводиться симптоматичне лікування. При фебрильній лихоманці призначають жарознижувальні з групи НПЗЗ, інтоксикаційний синдром вимагає введення розчинів глюкози та електролітів. При ураженні ЦНС необхідна супутня метаболічна терапія: нейропротектори, вітаміни групи В, антигіпоксанти та ангіопротектори.

Кліщовий бореліоз у дітей найчастіше протікає у легкій чи середньоважкій формі та успішно піддається лікуванню, тому прогноз загалом сприятливий. Побоювання викликає нейроборреліоз, який загрожує стійким неврологічним дефіцитом, і хронічні форми захворювання з множинними вісцеральними проявами. Щоб унеможливити віддалені наслідки, діти після одужання спостерігаються у педіатра протягом 2-3 років і проходять планові огляди кожні 3-6 місяців.

Специфічної профілактики немає. Щоб мінімізувати ризик бореліозу та інших кліщових інфекцій, необхідно обмежити відвідування місць, де можливий контакт із кліщем. З травня по липень варто уникати лісових галявин з високою травою і чагарників – улюблених місць проживання паразитів. Для прогулянок дитині бажано одягати одяг із довгими рукавами та штанинами, закрите взуття, головний убір.

У весняно-літній сезон після кожного відпочинку на природі рекомендується оглядати тіло дитини на наявність кліщів, що присмокталися до шкіри. Якщо паразит виявлено, потрібно терміново відвідати педіатра для акуратного вилучення комахи та проведення необхідних аналізів. Не варто самостійно видаляти кліща, оскільки є ризик залишити частину його тіла всередині ранки або занести бактеріальну інфекцію.