Клоноргосп

Клоноргосп – Це хронічно протікає гельмінтна інвазія. Основні симптоми пов’язані із залученням печінки та підшлункової залози; при значній тривалості захворювання можлива поява циротичних змін, гострого панкреатиту, збільшується ймовірність виникнення злоякісних новоутворень гепатобіліарної системи. Характерні алергічні реакції, зумовлені наявністю паразиту в організмі, лімфаденопатія. Діагностика патології пов’язана з виявленням збудника у калових масах. Лікування – протигельмінтна, десенсибілізуюча, протизапальна та симптоматична терапія.

Клоноргосп – трематодоз, тобто інфекція, що викликається сисунами. Перший опис гельмінта було зроблено англійським дослідником Макконелом у 1874 році, надалі збудник докладно вивчався японським ученим Кобаяші. Найбільша поширеність клоноргоспу відзначається у Південно-Східній Азії (більшість випадків зафіксовано у Китаї, Кореї та Японії), Приамур’ї, Приморському краї. На сьогоднішній день через трудову міграцію, економічне співробітництво, глобалізацію гельмінтоз стає проблемою загальносвітової інфектології. Найчастіше інфікуються чоловіки віком від 35 років, чіткої сезонності не простежується.

Збудник гельмінтозу – трематода Clonorchis sinensis, двоустка китайська. Джерелами інфекції служать люди та ссавці, шлях передачі аліментарний. Дорослі черв’яки C. sinensis зазвичай живуть у жовчних протоках остаточних господарів, яйця виділяються з фекаліями. Прісноводні равлики можуть бути першими проміжними господарями. Яйця у воді розвиваються в мірацидії, а після проковтування равликами – у спороцисти, редії та церкарії. Зрілі церкарии вільно плавають у питній воді, вторгаються до других проміжних господарів (прісноводних риб) через шкіру, та був утворюють метацеркарії у мускулатурі риби.

Основними факторами ризику клоноргоспу є робота в закладах громадського харчування, рибальському промислі та фермерських господарствах, низька організованість соціально-побутових умов, мінімальний розмір доходів населення. Ураженість риб метацеркаріями у різних регіонах варіюється від 7 до 102 прісноводних видів. Однією з властивостей гельмінта є тривале (до 40 років) персистування в організмі без лікування, а також зв’язок із формуванням фіброзу та злоякісних перероджень гепатоцитів, тканини біліарних проток. Частота інвалідності після перенесеної нозології корелює із вираженістю симптомів.

Механізми патологічного впливу клонорхів остаточно не вивчені. Гельмінт викликає перидуктальну фіброплазію, починаючи з 7-го дня хвороби, активує перекисне окиснення ліпідів, що супроводжується пошкодженням ДНК клітин гепатобіліарного апарату. Гепатоцити зазнають гідропічної дегенерації, пригнічується апоптоз аномальних клітин, що сприяє пухлинному зростанню. Підтримка хронічного запалення призводить до фіброзних змін тканин, утворення карцином.

У багатьох хворих із симптомами даного гельмінтозу виявляється високий рівень вмісту IL-33/ST2 – потужного індуктора проліферації та фіброзу епітеліоцитів. Виробництво IL-13 і IL-10, що індукується паразитом, дозволяє уникати впливу імунної системи через їх виражений протизапальний ефект; Іншим ефектом зазначених інтерлейкінів є індукція утворення колагену у тканинах. У клітинах жовчопухирного епітелію відзначається надмірне виробництво ФНП-альфа та гамма-інтерферонів, що підтримують хронічне запалення.

Період інкубації тривалий – від 2-4 тижнів до десятиліть. Початок хвороби має клінічні прояви лише у 10-40% пацієнтів, у решті випадків симптоми не виявляються або мало впливають на самопочуття хворих, що призводить до відсутності етіотропного лікування. Гельмінтоз може починатися з появи слабкості, підвищення температури тіла від 37,5 до більше 40 ° C, дискомфорту в животі, рідкого випорожнення, нудоти, жовтяничності склер. Через 14-30 днів симптоми зникають самостійно або на фоні лікування, пацієнт тривалий час почувається здоровим.

Прояви клоноргоспу переважно пов’язані з ураженням жовчовидільної системи, симптоми дисфункції якої включають ниючі болі в правому підребер’ї, печію, періодичну нудоту і здуття живота, метеоризм, рідкий стілець після жирної та смаженої їжі. Іноді пацієнти помічають темний колір сечі (подібно до міцної заварки). При розвитку цирозу хворі втрачають масу тіла, з’являються набряки, порушення сну, зниження пам’яті та інші симптоми печінкової недостатності. Найчастіше ускладнення та тяжкий перебіг клоноргоспу реєструються в осіб 40-60 років.

Найбільш поширеними вважаються гнійні ускладнення, пов’язані з приєднанням симптомів бактеріального запалення стінок жовчного міхура та внутрішньопечінкових проток, абсцеси. Рідше виникають хронічні ураження шлунково-кишкового тракту: виразкова хвороба 12-палої кишки, дуоденіт, панкреатит, холецистит, гепатит. Печінкові цирози зустрічаються у 0,06% випадків клоноргоспу. Найчастіша онкологічна патологія, пов’язана з тривалою інвазією, відсутністю лікування паразитозу – холангіокарцинома.

Підтвердження діагнозу проводиться інфекціоністом, необхідний ретельний збір епідеміологічного анамнезу за десятиліття. Інші фахівці – хірурги, гастроентерологи – залучаються до консультації за наявності показань. Основними діагностичними лабораторно-інструментальними ознаками інфекції є:

• Фізикальні дані. Об’єктивний огляд при клоноргоспі нерідко виявляє патологічних змін. У ряді ситуацій при пальпації живота виявляється значна гепатомегалія, болючість у ділянці жовчного міхура, здуття, метеоризм, рідше спленомегалія, субіктеричність склер. Обов’язковим є вивчення сечі та калу (зміна відтінку, запаху, консистенції фізіологічних виділень).
• Лабораторні дослідження. В аналізі крові визначається лейкоцитоз, еозинофілія до 80%, прискорення ШОЕ. Виявляється підвищення активності печінкових трансаміназ, ГГТП, лужної фосфатази, загального та прямого білірубіну, тригліцеридів; гіпоальбумінемія. В аналізі сечі виявляється зміна кольору, збільшення щільності, поява біліарних пігментів, уробіліногену, одиничних лейкоцитів.
• Виявлення інфекційних агентів. Обов’язково проведення копроовоскопії методом Като чи формалин-эфирного збагачення з урахуванням те, що яйця клонорху мають схожість з яйцями опісторха та інших трематод. Серологічна діагностика є високочутливим способом з високою ймовірністю перехресних реакцій з антитілами до інших сисунів. Сучасна методика LAMP (ізотермальна петльова ампліфікація) вважається менш дорогою, ніж ПЛР-дослідження.
• Інструментальні методи. Малоінформативні при симптомах клоноргоспу, але допомагають у проведенні диференціального діагнозу з пухлинними процесами, холангітами іншого походження. Рекомендується УЗД органів черевної порожнини, переважно – з контрастуванням (CEUS), МРТ. У деяких випадках виконується тонкоголкова біопсія печінкової тканини, діагностична лапароскопія.

Диференціальний діагноз здійснюється з опісторхозом – клінічно ці патології не відрізняються, необхідне лабораторне підтвердження. При гострому початку симптоми клоноргоспу схожі на інші гельмінтні ураження (аскаридоз, трихінельоз, токсокароз), оскільки на перший план виходить алергічний компонент захворювання. Вірусні гепатити частіше протікають із вираженою жовтяницею, щодо коротким інкубаційним періодом, характерним анамнезом.

Госпіталізація пацієнтів із симптомами хронічного клоноргоспу здійснюється за клінічними та епідеміологічними показаннями, при гострій течії проводиться в обов’язковому порядку. При виражених алергічних, холестатичних симптомах, тяжкому преморбідному фоні призначається постільний режим. Дієтичні рекомендації пов’язані з порушеннями функції жовчовивідної системи, печінкової тканини. Показано часто дрібне щадне харчування, виключається жирне, смажене, маринади, кава, алкоголь, газовані напої. Питний режим бажано збільшити на користь кип’яченої води, зелених сортів чаю, несолодких компотів, відвару шипшини.

Консервативна терапія

Встановлений діагноз клоноргоспу дозволяє розпочати лікування після попереднього етапу, що полягає у підготовці організму до дегельмінтизації протягом 10-14 днів. Необхідно дотримання дієти, що щадить, уточнення варіанту дискінезії жовчовивідних проток (гіпер-, гіпокінетичний) для адекватного визначення шляхів елімінації паразитів, прийом патогенетичних засобів. Потім пацієнти отримують етіотропну терапію, надалі необхідно відновлення функцій гепатобіліарної системи.

Одноразовий курс антигельмінтних препаратів тривалістю 7-21 день ефективний у 90-94% випадків інфекції, при тривалому (понад 10 років) існування паразиту в організмі курсове лікування рекомендується повторити. Перспективні препарати, такі як трибендімідин, мають мінімальні побічні дії в порівнянні з празиквантелем. Застосовуються такі види лікування:

1. Етіотропна терапія. Використовуються антигельмінтні засоби з доведеною активністю щодо клонорхів – празиквантел та трибендімідин, які призначаються курсом перорально. Пацієнтів інформують про минущі симптоми диспепсії, головні болі та запаморочення, пов’язані з дією лікарських форм і не потребують медикаментозної корекції. Як альтернативу переліченим засобам іноді вибирають гексахлорпараксилол.
2. Патогенетичне лікування. Показані жовчогінні препарати з групи холекінетиків, спазмолітики (дротаверин), засоби інфузійної дезінтоксикації – глюкозо-сольові розчини, хлосоль, медикаменти, що містять сукцинат. Широко застосовуються такі десенсибілізуючі засоби, як препарати кальцію, при вираженому алергозі показані антигістамінні та глюкокортикостероїди.
3. Симптоматична терапія. Включає ферменти, ентеросорбенти, тюбажі із сульфатом магнію, боржомі, сорбітом 1-2 рази на тиждень. При симптомах приєднання вторинної флори проводиться бактеріологічне дослідження жовчі та дуоденального вмісту, до схеми лікування додають антибіотики. Для відновлення евакуаторної функції кишківника рекомендуються пробіотики.

Експериментальне лікування

Сучасні дослідники пропонують використовувати для елімінації паразиту засоби з доведеним позитивним клінічним ефектом на тваринах. До таких відносяться артеметер, артесунат, OZ78 та мебендазол. Останній показав добрі терапевтичні результати при ко-інфекціях з іншими гельмінтозами. Вивчається вплив преднізолону на активність паразитарного запалення – в експериментальному лікуванні препарат зменшував агрегацію запальних клітин, але збільшував розміри гельмінту, його репродуктивну функцію.

За відсутності ускладнень прогноз сприятливий, дані про летальні наслідки клоноргоспу відсутні. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, у районах, де уражено понад 20% населення, слід проводити щорічне профілактичне лікування мешканців. Вакцина не розроблена, деякі дослідження свідчать про позитивний імунологічний ефект при введенні опромінених метацеркаріїв мишам. До неспецифічних захисних заходів відносять відмову від вживання сирих та недостатньо термічно оброблених прісноводних риб та молюсків, ранній початок лікування хворих, контроль над системами водопостачання, водовідведення.