Коагулопатія споживання з активацією вторинного фібринолізу (3-я сталія гострого ДВС-синдрому)

Ініціатори розвитку. Надходження до системного кровотоку ініціаторів активації системи гемостазу:
тканинного тромбопластину (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, емболія навколоплідними водами, атонічну маткову кровотечу, внутрішньоутробна загибель плода);
фосфоліпідів із зруйнованих формених елементів крові та ендотелію судин (важкі бактеріальні та вірусні інфекції, криза мікроциркуляції під час шоку будь-якої природи та при іммунокомплексних захворюваннях).
Клінічні ознаки Коагулопатичний та капілярно-ге-матомний характер кровотечі:
посилення кровотечі із родових шляхів, тканин операційного поля;
кровотеча дренажами;
175
кров, що виливається, утворює поодинокі, пухкі, спонтанно лізуються згустки;
дифузна кровоточивість тканин операційного поля, слизових оболонок, місць ін’єкцій;
на шкірі та слизових оболонках рясна геморагічна висипка, місцями схильна до злиття, можливе утворення гематом.
• матка Кувелера.
Лабораторна діагностика.
Час згортання крові по Лі – Уайту збільшено (12-60 хв), а в тесті спонтанного лізису згустку – швидкий лізис крові, що згорнулася.
Зниження числа (< 100 ■ 109/л) та функції тромбоцитів.
Зниження факторів зсідання крові, переважно фібриногену (< 1,0 г/л).
Високий рівень маркерів тромбінемії (F1 + 2, фібрин-мономер, комплекс тромбін + антитромбін, РКМФ) та плазмінемії (плазмін-антиплазміновий комплекс, ПДФн та ПДФ, D-димер).
Гемостатична терапія.
Інгібітори протеаз: контрикал – 60-100 тис. АТрЕ або гордокс – 600-1000 тис. Е або тразилол – 100-300 тис. КІ вводять внутрішньовенно шприцом.
Свіжозаморожену плазму 15-20 мл/кг маси тіла слід переливати через 15 хв після введення інгібіторів протеаз. Вона застосовується внутрішньовенно, струминно. Необхідно використовувати лише плазму, сумісну за системою АВ0. Її слід розморожувати протягом 20 хв за нормальної температури 37—38 °З.
Утримуватися від переливання крові, заготовленої на гепарині, та реінфузії.
Місцево з гемостатичною метою в рану або дренаж доцільно на 20-30 хв вводити суміш, що складається з е-амінокапронової кислоти (100-400 мл 5% розчину), сухого тромбіну (125-500 ОД) і адроксону (1-4 мл) або дицинону (250-500 мг). Ефект досягається лише після застосування інгібіторів протеаз або СЗП.
Місцевий гемостатик тахокомб, що складається з колагенової пластини, покритої з одного боку висококонцентрованими тромбіном, фібриногеном та апротиніном, надійно склеює за 5 хв ранову поверхню та колагенову пластину, навіть при порушеннях біологічного гемостазу.
Інфузійна терапія. Для лікування гіповолемії застосовувати кровозамінники, які не мають прямого негативного впливу на первинний та вторинний гемостаз (гелофузин, ізотонічні електролітні розчини).
176
Критерії ефективності гемостатичної терапії:
Через 15 хв після введення інгібіторів протеаз кров, що виливається, утворює поодинокі, пухкі, спонтанно вже не лізуються згустки.
Після введення перших 2-3 доз СЗП (500-750 мл) спостерігаються такі зміни:
. зменшення кровотечі з родових шляхів, тканин операційного поля, по дренажах та зменшення підвищеної кровоточивості місць ін’єкцій;
. кров, що виливається, утворює щільні, спонтанно не лізуються згустки;
• зменшення дифузної кровоточивості тканин операційно
го поля, слизових, місць ін’єкцій.
3. Після введення повторно 2-3 доз СЗП (500-750 мл) наблю
даються такі зміни:
різке зменшення або припинення кровотечі з родових шляхів, тканин операційного поля, дренажів і зменшення підвищеної кровоточивості місць ін’єкцій;
кров, що виливається, утворює щільні, спонтанно не лізуються згустки;
зменшення чи припинення дифузної кровоточивості тканин операційного поля, слизових, місць ін’єкцій.

Через 30 хв після введення тромбоцитів (0,5 дози на 10 кг маси тіла) припинення дифузної кровоточивості тканин операційного поля, слизових оболонок, місць ін’єкцій.
Остаточна зупинка кровотечі спостерігається через 60-90 хв від початку інгібіторів протеаз.
Якщо після 60-90 хв вже немає клініко-лабораторних даних, що підтверджують гострий ДВС-синдром, але інтенсивність кровотечі зберігається, слід припустити дефект хірургічного гемостазу.
Тактика після зупинки кровотечі. Протягом щонайменше 2 години після зупинки кровотечі для уникнення його рецидиву хворих не слід перекладати і транспортувати.