Кома у дитини

Кома у дитини – Це порушення свідомості, що супроводжується відсутністю психічної діяльності, розладами всіх видів чутливості та рухових функцій. Основні причини патології у педіатрії: перинатальні ушкодження ЦНС, травми голови, нейроінфекції та ендокринні розлади. Для діагностики коми виконується повне неврологічне обстеження дитини, стандартні аналізи крові, методики нейровізуалізації задля встановлення етіології. Інтенсивна терапія включає адекватну оксигенацію, корекцію водно-електролітного балансу та боротьбу з набряком мозку, проведення етіопатогенетичного лікування.

Кома (від грецького «koma» – глибокий сон) є симптомокомплексом тяжких ушкоджень нервової системи чи метаболічних порушень, а чи не самостійним захворюванням. Стан зустрічається у 5% дітей, які надходять у відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ). У сучасній педіатрії проблема розладів свідомості дуже актуальна, оскільки від злагоджених дій лікаря в перші години розвитку коми залежить прогноз життя дитини і відновлення його неврологічних функцій.

Порушена свідомість відзначається за сотні різних патологічних станів. Фахівці називають основною причиною коми у немовлят уроджені та інфекційні ураження ЦНС, у дошкільнят – отруєння, у школярів – черепно-мозкові травми. Усі етіологічні чинники можна поділити на кілька груп, серед яких:

• Внутрішньочерепні процеси. Сюди відносять будь-які церебральні ушкодження, які супроводжуються порушеннями свідомості. У дітей частіше зустрічаються запальні (менінгіти, енцефаліти) та перинатальні ураження. Рідше коматозний стан настає при пухлинних та судинних патологіях.
• Метаболічні розлади. Цукровий діабет – поширена причина коми у шкільному віці. Може викликатись як підвищенням, так і зниженням рівня глюкози в крові. Рідше коми провокуються порушеннями роботи щитовидної залози (тиреотоксикоз, гіпотиреоз) наднирниковою недостатністю.
• Соматичні захворювання. Розлади свідомості бувають на термінальній стадії хвороб нирок та печінки, коли відбувається декомпенсація процесу, розвивається недостатність органів. Зрідка кома пов’язана з ураженням серцево-судинної або дихальної системи.
• Інтоксикація. Для дітей характерні екзогенні отруєння побутовою хімією, лікарськими препаратами, інсектицидами та сільськогосподарською отрутою. При цьому у дитини виникає важка кома, яка посилюється поліорганною недостатністю.

Незалежно від первинного етіологічного фактора, розвиток коматозного стану йде за подібними механізмами та представлено кількома типовими етапами. Церебральна недостатність в основному викликана розладами формування та передачі нервових імпульсів між ділянками головного мозку, що є відповіддю на недостатнє постачання органу киснем та енергетичними сполуками. У нейронах немає запасів енергії, тому навіть при короткочасних порушеннях свідомість пригнічується.

Поступово наростає гіпоксія тканин, пов’язана з гальмуванням дихального центру та відсутністю адекватної самостійної вентиляції легень. У дитини відбуваються метаболічні зміни, що провокують набряк та набухання головного мозку та його оболонок. У цей час формуються розлади регуляції вегетативних функцій, які посилюють водно-электролитные порушення і замикають «порочне коло» патогенезу коми.

За етіологічним фактором коми ділять на цереброгенні, зумовлені ураженням ЦНС, та нецереброгенні, які виникають під дією метаболічних, токсичних чи інфекційних факторів. За шкалою Глазго патологічному стану відповідає оцінка від 3 до 8 балів. У практичній медицині широко використовується систематизація за тяжкістю, згідно з якою виділяють 4 ступені:

• Перша. Характеризується реакцією дитини на болючі подразники, присутністю безумовних рефлексів, зниженням шкірної чутливості, уповільненням швидкості реакції зіниць на світло.
• Друга. Дитина перестає реагувати будь-які зовнішні подразники, рефлекси частково збережені. У цей час знижується тонус м’язів, виникають патологічні типи дихання, серцево-судинні розлади.
• Третя. Свідомість повністю відсутня. У дитини відзначається арефлексія. Тонус скелетної мускулатури відсутня. Зірочний рефлекс не викликається, через порушення глоткового рефлексу можливий зворотний закид вмісту шлунка.
• Четверта. Поверхова кома, для якої характерні нерухомі зіниці, відсутність самостійного дихання та біоелектричної активності мозку. Необоротний стан, коли можливе лише штучне підтримання життєдіяльності.

Батьки виявляють, що дитина не реагує на звуки та дотики, не розплющує очі, його руки та ноги безвольно лежать у неприродній позі. Шкірні покриви можуть мати різний вигляд: бліді з синюшним відтінком, яскраво-рожеві, занадто сухі або вкриті липким потом. Іноді батьки помічають стогне або уривчасте дихання, що супроводжується хрипкими звуками. Обличчя може бути забруднене блювотними масами.

Специфічні відмінності коматозного стану залежать від особливостей пошкоджуючого фактора. При ЧМТ найчастіше видно кров і відкриту рану на голові, а події, що відбулися, можна встановити за навколишнім середовищем (падіння на вулиці, ДТП, кримінальна подія). При епілептичному статусі у дитини спостерігаються періодичні судоми всього тіла, виділення рожевої піни з рота, мимовільне сечовипускання та дефекація.

Для кетоацидотичної коми типова сухість шкіри та слизових оболонок, запах ацетону з ротової порожнини, рідкісне шумне дихання. При гіпоглікемічному порушенні свідомості комі передує період збудження, тремтіння у всьому тілі, запаморочення та переднепритомний стан. За наявності уремії від дитини виходить різкий запах сечі, шкіра суха і покрита гребінцями, можливі рідкісні м’язові посмикування.

Показник летальності при комах становить 10-90% залежно від причин і ступеня тяжкості. Негативні наслідки порушення свідомості поділяються на 2 групи: безпосередньо пов’язані з ушкодженням нейронів та зумовлені втратою нервової регуляції внутрішніх органів. Більш небезпечною є перша категорія, яка включає зупинку дихання, критичні розлади гемодинаміки, центральну гіпертермію.

Кома, якщо тільки вона не спричинена травмою, свідчить про порушення роботи організму та декомпенсацію основного захворювання. У 88% пацієнтів протягом року після епізоду порушеної свідомості трапляється рецидив, який нерідко призводить до смерті. У 25% дітей із ЧМТ виявляються віддалені наслідки, тому в найближчі кілька років у них повторюється стан коми.

Щоб встановити рівень коми, достатньо огляду, який проводиться за стандартною схемою. Лікар-реаніматолог обстежує шкірний покрив, перевіряє стан дихальної та серцевої діяльності, вивчає функції ЧМН та безумовні рефлекси. У дитини оцінюють симптоми Брудзинського та Бабінського, рухову реакцію та м’язовий тонус. Для виявлення причин коматозного стану роблять розширену діагностику, в яку включають:

• ЕКГ. Моніторинг серцевого ритму необхідний контролю за станом дитини, виявлення блокад, бради- чи тахіаритмій, які могли стати причиною втрати свідомості. При підозрі на кардіальну етіологію коми ЕКГ доповнюють УЗД серця коронарографією.
• Методи нейровізуалізації. КТ або МРТ головного мозку виробляють для виявлення вогнищ ішемії, новоутворень, крововиливів у нервову тканину або мозкові шлуночки. У немовлят інформативно виконання нейросонографії через незакрите тім’ячко. Для оцінки церебральної електричної активності показано ЕЕГ.
• Дослідження крові. У біохімічному аналізі звертають увагу до рівень печінкових ферментів, показники азотистих сполук, концентрацію основних електролітів. Обов’язково досліджують кров концентрацію глюкози. Для уточнення причини коми у дитини можуть знадобитися показники коагулограми.

На догоспітальному та госпітальному етапі забезпечується недиференційована терапія коматозних станів, від своєчасності та повноти якої залежить життя дитини. Вона спрямована на стабілізацію вітальних функцій та підтримку адекватного рівня свідомості до з’ясування першопричини порушень та їх усунення. Лікування коми, що проводиться в ВРІТ, включає наступні напрямки:

• Відновлення кровообігу. При артеріальній гіпертензії тиск поступово знижують до показників, які на 10-15 мм рт. ст. перевищують вікову норму. Вводиться магнію сульфат, діабазол чи амінофілін. Артеріальну гіпотензію коригують глюкокортикоїдами. При порушеннях ритму застосовують антиаритмічні засоби.
• Усунення набряку мозку. Перша допомога при внутрішньочерепній гіпертензії та набряку нервових клітин – внутрішньовенне введення дитині дексаметазону. Далі рекомендовано терапію діуретиками, вазоактивними препаратами та іншими ліками з урахуванням виду мозкового набряку.
• Нейропротекція. При будь-якому рівні порушень свідомості показані антиоксиданти, які зменшують ступінь ушкодження нервової тканини та сприяють відновленню рівня неспання. Після поліпшення стану до схеми лікування додають ноотропи.
• Симптоматична терапія. При гіпертермії призначають методи фізичного охолодження та анальгетики-антипіретики. Судомний синдром у дитини купірується бензодіазепіновими транквілізаторами або нейролептиками. Для припинення блювання вводяться антиеметики.

Поруч із інтенсивної терапією лікарі здійснюється диференціальну діагностику коми. Після встановлення варіанта коматозного стану до лікування підключають профільних дитячих фахівців: ендокринолога, гастроентеролога, інфекціоніста тощо. Якщо лікарі підозрюють закриту ЧМТ чи об’ємне церебральне новоутворення, дитині потрібна допомога нейрохірургів.

Кома — вкрай тяжкий стан, який без лікування закінчується летальним кінцем, тому прогноз визначається своєчасністю та адекватністю терапії. При ранній корекції патології та усуненні її першопричини вдається відновити рівень неспання та неврологічні функції. Тривале та глибоке порушення свідомості у дитини вважається прогностично несприятливим. Профілактика включає усунення етіологічних факторів коми.