Контрактура нижньої щелепи

Контрактура нижньої щелепи ― це обмеження мобільності скронево-нижньощелепного суглоба через патологічні процеси у функціонально пов’язаних з ним м’яких тканинах або кістці. Пацієнт скаржиться на утруднення відкриття рота, яке може бути стійким або нестійким. Діагноз встановлюється під час огляду, пальпації, рентгенологічного дослідження. Лікування здійснюється за допомогою хірургічних втручань, міогімнастичних вправ, фізіотерапевтичних процедур (зазвичай теплового характеру). Використовується механотерапія за допомогою спеціальних апаратів, лікарських засобів.

У нормі людина може відкривати рота приблизно на 5 см або на поперечники вказівного, середнього та безіменного пальців, одночасно введених між центральними різцями. При нездатності безперешкодно здійснювати відкривання рота у достатньому обсязі до повної нерухомості нижньощелепної кістки говорять про контрактуру. Назва захворювання походить від латинського слова «contractura», що означає «звуження, стягування». Хвороба може розвинутися у пацієнтів, які перенесли травми щелепно-лицьової області та хірургічні втручання у цій зоні, при різних патологічних процесах.

Скронево-нижньощелепний суглоб – зчленування верхньощелепної та скроневої кісток, що забезпечує рухливість нижньої щелепи. Під впливом різних факторів у тканинах навколощелепної області, пов’язаних із суглобом, відбуваються функціональні чи морфологічні зміни, що призводять до формування контрактури. Вирізняють такі причини розвитку патології:

• Травми. Найчастіше контрактури виникають після вогнепальних поранень. Наявність сторонніх тіл (куль, осколків) у кістковій та м’яких тканинах підтримує обмеження відкривання рота. До цієї групи причин також відносять переломи нижньощелепної кістки та виличної дуги, опіки, хірургічні операції.
• Запальні процеси. Патологія може розвинутись через виразково-некротичний стоматит та інші захворювання навколощелепної області запального характеру. Часто нижньощелепна контрактура стає ускладненням флегмони (розлитого гнійного запалення) щелепно-лицьової зони.
• Ятрогенні фактори. Хвороба може провокуватись некоректно проведеними малими втручаннями. Проблема виникає внаслідок неправильного проведення мандибулярної та торусальної анестезії на прийомі стоматолога або внаслідок помилкового запровадження інших речовин замість анестетика.
• Патологія нервової системи. Контрактура може бути зумовлена ​​нейроінфекціями. Хвороба також можуть потенціювати деякі психічні розлади та інші процеси, що у основі порушень діяльності тієї чи іншої ланки нервової системи.
• Інші фактори. Розрізняють ішемічну контрактуру нижньої щелепи, що виникає за недостатнього кровопостачання. Іноді причина захворювання полягає в занадто довгій іммобілізації суглоба на тлі тривалого застосування шинуючої конструкції.

Характер перебігу нижньощелепної контрактури буває стійким (тривалим) та нестійким (тимчасовим). До нестійких станів призводить довге носіння шин з міжщелепною гумовою тягою, запальні процеси зубощелепної системи, травми (на початковому етапі). Запальна контрактура обумовлена ​​рефлекторною та безпосередньою ірритацією апаратів, пов’язаних з іннервацією жувальної мускулатури (больовим роздратуванням). Запалення поряд з травмами та операціями здатне індукувати утворення рубців, внаслідок чого контрактура набуває стійкого характеру.

Рубцювання іноді стає результатом некрозу при випадковому ін’єкційному введенні в ротову порожнину подразнюючих сполук (нашатирного спирту, перекису водню). Через порушення техніки провідникової анестезії пошкоджуються нерви або м’язи, у криловидно-щелепному просторі утворюються гематоми, між м’язом і окістем виникають спайки з подальшим обмеженням рухів щелепи. За наявності функціонального чи органічного ураження нервової системи патологія розвивається через довгу тонічну напругу деяких м’язів.

Деякі автори розрізняють постін’єкційні, запальні та рубцеві контрактури нижньої щелепи, а також виділяють контрактуру нервового генезу. Інші фахівці класифікують патологію за ступенем відкривання рота: легка (2-3 см), середньої тяжкості (до 2 см), тяжка (до 1 см). У стоматології та щелепно-лицьовій хірургії прийнято розділяти контрактури наступним чином:

1. Структурні (пасивні). Зумовлені перешкодами механічного характеру, що виникли в суглобі (артрогенними) або навколишніх м’яких тканинах (м’язовими, шкірними, сполучнотканинними). Деякі дослідники виділяють мукозогенну контрактуру. Як окремі форми розрізняють контрактури ішемічного (внаслідок порушення кровопостачання) та іммобілізаційного (через тривале штучне знерухомлення суглоба) генезу.
2. Неврогенні (активні). У цьому випадку механічні причини обмеження мобільності нижньої щелепи в суглобі та прилеглих тканинах відсутні, патологія має нейрогенний характер. З урахуванням того, в якій ланці нервової системи виникло порушення, можливі психогенні, центральні та периферичні контрактури.

Хворий пред’являє скарги на складне становище, а деяких випадках – неможливість відкривання рота. Якщо в основі патології лежить гостре запальне ураження жувальної мускулатури (міозит), пацієнт відчуває болючі відчуття при спробі опускання нижньої щелепи. При стійкому рубцевому та кістковому зрощенні гострий біль відсутній. При тривалому захворюванні, особливо – розвиненому в дитячому або юнацькому віці можливі невротичні розлади, зумовлені помітною асиметрією обличчя, деформацією нижньої щелепи.

При несвоєчасній діагностиці та лікуванні патологія може провокувати морфологічні та функціональні порушення зубощелепнолицевої системи: недорозвинення нижньощелепної кістки, зміщення нижньої щелепи, підборіддя убік, патологію прикусу. Артрогенна контрактура часто завершується анкілозом – фіброзним чи кістковим зрощенням суглобових поверхонь. Нестійка контрактура за відсутності лікування може трансформуватися у стійку форму. У чутливих пацієнтів виникають психологічні проблеми через неестетичний зовнішній вигляд.

Контрактуру нижньої щелепи можна запідозрити на першому прийомі під час опитування та огляду пацієнта. При фізикальному дослідженні лікар визначає рівень утрудненого відкривання рота, оцінює симетричність обличчя, виявляє деформації. Диференціальна діагностика проводиться із запальними та онкологічними захворюваннями, суглобовою патологією. Крім розмови та огляду використовуються такі методики:

• Пальпації. При обмацуванні ураженої зони виявляються рубцеві зміни в ротовій порожнині, області вінцевого відростка, зоні вилицевої кістки. Оцінюється наявність болю, інфільтратів.
• Променеві методики. Передбачають проведення ортопантомографії, комп’ютерної томографії скронево-нижньощелепного зчленування. Ці методи дозволяють виявити зубощелепно-лицьові деформації, проаналізувати стан елементів суглоба та положення головки у суглобовій ямці, відіграють велику роль у диференціальній діагностиці.

Обсяг та характер лікувальних заходів встановлюється залежно від давності існування та форми патології. Іноді для успішної терапії необхідне залучення спеціалістів різного профілю. Виділяють консервативні, хірургічні та комплексні програми лікування нижньощелепної контрактури.

• Консервативна терапія. Включає лікувальну гімнастику, фізіотерапію (гелій-неоновий лазер, вакуумтерапія та ін.), Глюкокортикостероїди, ферменти та інші лікарські препарати. Сюди можна віднести стандартні та індивідуальні апарати. Перелічені методи ефективні при нових рубцевих змінах, давність яких не перевищує 12 місяців і контрактурах запального генезу після усунення вогнища запалення. У разі обмеження рухів неврогенного походження пацієнта направляють до невролога.
• Хірургічне лікування. Застосовується при запальних контрактурах ліквідації джерела запалення (видалення причинного зуба, розтин гнійного вогнища). За наявності спайкових процесів, грубого рубцювання роблять висічення спайок, клаптеві операції, відшаровування жувального м’яза і його фіксацію в новому положенні і т.д.

За своєчасного початку лікування прогноз сприятливий. Для профілактики рецидиву рубцевих контрактур після хірургічних втручань рекомендують ЛФК, механотерапію. Для профілактики грубих постопераційних рубців і при тенденції до рубцевого навантаження щелеп використовують фізіотерапевтичні процедури, ін’єкції лідази. Для запобігання розвитку стійкої контрактури призначають ранні рухи нижньої щелепи. Запобігання постін’єкційній формі захворювання зводиться до акуратного проведення провідникового знеболювання ротової порожнини, застосування модифікованих методик.