Контрактури суглобів

Контрактура суглоба – Це стійке обмеження рухів у суглобі. Виявляється зменшенням обсягу чи відсутністю рухів, порушенням функції, іноді – вимушеним становищем кінцівки. Значимість патології залежить від локалізації контрактури та ступеня обмеження рухів. Діагноз виставляється виходячи з симптомів, даних виміру обсягу рухів, рентгенографії суглоба та інших досліджень. Лікування може бути як консервативним, і оперативним. Прогноз залежить від давності та причини розвитку патології, свіжі контрактури піддаються лікуванню краще за старі.

Контрактури суглобів (від латів. contractio – пов’язую) – патологічні стани, що супроводжуються стійким обмеженням рухів. Досить широко поширені у практичній травматології та ортопедії. Нерідко стають причиною обмеження працездатності та виходу на інвалідність. Найбільше клінічне значення мають контрактури великих та середніх суглобів кінцівок: гомілковостопного, колінного, тазостегнового, ліктьового та плечового. При цьому найпоширенішими є контрактури гомілковостопного, колінного та ліктьового суглобів. Лікуванням зазвичай займаються травматологи-ортопеди. Залежно від причин розвитку патології в лікуванні також можуть брати участь неврологи, хірурги, ревматологи та інші фахівці.

Контрактури суглоба є поліетиологічним станом. Можуть викликатися різними причинами: порушенням зміни суглоба, рубцевими змінами, больовим синдромом, захворюваннями м’язів, порушеннями нервової регуляції, запальними та дегенеративно-дистрофічними процесами, уродженими порушеннями розвитку, тривалою іммобілізацією та іншими причинами. Часто виникають у віддаленому періоді після скелетної травми, особливо тяжкої.

Залежно від механізму виникнення виділяють дві великі групи контрактур суглобів: пасивні та активні. Причиною формування пасивних контрактур є механічні перешкоди у суглобі чи оточуючих тканинах (фасціях, шкірі, сухожиллях, м’язах тощо. буд.). При неврогенных (активних) контрактурах механічне перешкода відсутня, обмеження рухів розвивається внаслідок подразнення певних ділянок нервової системи чи внаслідок випадання її функций.

Через порушення нервової регуляції тонус м’язів однієї групи починає переважати, м’язова рівновага між антагоністами порушується, суглоб перебуває у положенні контрактури. У початковій стадії обмеження рухів у разі нестійке, при усуненні неврологічних порушень контрактури значно зменшуються і навіть зникають. При тривалому існуванні поступово розвиваються вторинні зміни в суглобі та навколосуглобових тканинах, активна контрактура набуває компонентів пасивної.

Поряд із пасивними та активними, в окремих випадках зустрічаються комбіновані контрактури суглобів, при яких неможливо встановити, що виникло спочатку – патологія з боку нервової системи або місцевий процес у суглобі. Крім того, існують вроджені контрактури суглобів, при яких можлива як механічна перешкода рухам або порушення нервової регуляції, так і поєднання обох цих механізмів. Так, наприклад, при вродженому вивиху колінного суглоба недорозвинення і порочне становище великогомілкової кістки іноді поєднується з недорозвиненням м’язів і нервів стегна і гомілки.

Значна неоднорідність даної патології, як у етіологічному плані, і у плані розмаїття структурних змін у області суглоба і околосуставных тканинах зумовлює наявність великої кількості класифікацій контрактур суглобів. Поряд з активними (неврогеними) та пасивними (структурними) виділяють вроджені та набуті контрактури. З урахуванням причин розвитку всі структурні контрактури суглобів поділяють на:

• Артрогенні – Причиною обмеження рухів є патологія самого суглоба, наприклад, порушення конфігурації суглобових поверхонь в результаті перелому, гнійного артриту або деформуючого артрозу.
• Міогенні – Рухи в суглобі обмежуються внаслідок патології м’язів.
• Дерматогенні – Причиною обмеження рухів стають рубці на шкірі, зазвичай після великих опіків, рідше – після гнійних процесів (абсцесу, флегмони), рваних і рванозабитих ран в області суглоба і найближчих сегментів кінцівки.
• Десмогенні – Рухи обмежуються внаслідок сполучнотканинних рубців. Такі контрактури часто поєднуються з дерматогенними, проте можуть розвиватися та ізольовано.
• Ішемічні – зазвичай виникають при переломах, що супроводжуються тривалим та суттєвим, але не повним обмеженням артеріального кровопостачання кінцівки. Найчастіше формуються в дитячому віці при переломах передпліччя, виросткових і надвиросткових переломах плеча.
• Іммобілізаційні – Виникають внаслідок тривалої іммобілізації. Зазвичай обумовлені поєднанням кількох факторів: зменшенням еластичності м’якотканих структур суглоба, укороченням м’язів і т.д.

Деякі фахівці виділяють до окремої групи контрактури суглобів, що виникають після вогнепальних поранень. Неврогенные контрактури суглобів також діляться кілька форм з урахуванням причини возникновения:

З урахуванням особливостей обмеження рухів виділяють згинальні, розгинальні, що відводять, приводять, супінаційні та пронаціональні контрактури. У клінічній практиці також має значення поділ контрактур суглобів на функціонально вигідні та функціонально невигідні.

Основним проявом патології є обмеження рухів різного ступеня виразності. Залежно від локалізації контрактури пацієнти можуть пред’являти скарги на порушення захоплення предметів пензлем, неможливість або утруднення при виконанні певних побутових дій (зачісування, одягання, їди), порушення опори та ходьби. Під час огляду виявляється зниження обсягу активних та пасивних рухів, атрофія м’язів. Нерідко виявляються посттравматичні або післязапальні рубці та деформації.

Діагноз контрактури суглоба виставляється виходячи з вимірювання обсягу активних і пасивних рухів. Обов’язково призначається рентгенологічне дослідження відповідного сегмента: при контрактурі коліна – рентгенографія колінного суглоба, при контрактурі ліктя – рентгенографія ліктьового суглоба тощо. буд. У іншому обсяг додаткових досліджень залежить від характеру патології, що викликала обмеження рухів. При пасивних контрактурах хворого можуть спрямувати МРТ чи КТ суглоба. При нейрогенних контрактурах необхідна консультація невролога (при істеричних – психіатра), можливе проведення електроміографії та різних тестів. При підозрі на неспецифічне чи специфічне запалення призначають консультації спеціалістів: хірурга, ревматолога, фтизіатра тощо.

Лікування має бути комплексним, що проводиться з урахуванням причин розвитку та характеру патологічних змін. Консервативна терапія структурних контрактур включає масаж, фізіолікування (електрофорез новокаїну і діадинамічні струми), комплекс ЛФК з виконанням активних і пасивних вправ, а також вправ на розслаблення м’язів. При стійкішому обмеженні рухів призначають парафін, озокерит, ін’єкції склоподібного тіла або пірогенала. Якщо тканини зберегли достатню гнучкість, застосовують етапні гіпсові пов’язки або одномоментну рересацію (насильницьке розпрямлення кінцівки).

Практикують механотерапію із застосуванням блокових установок та маятникових апаратів. Для зменшення запалення та зняття больового синдрому, що виникає внаслідок значного навантаження на уражений суглоб, призначають анальгетики та нестероїдні протизапальні засоби, проводять внутрішньошкірні блокади. Іноді для відновлення рухів використовують апарати Ілізарова та шарнірно-дистракційні апарати. Недоліком цього методу є масивність зовнішніх конструкцій – апарати доводиться накладати на два сусідні сегменти (наприклад, плече і передпліччя), до переваг належить «плавність» розробки суглоба.

Якщо консервативна терапія не дає бажаного ефекту, проводять хірургічні операції. При дерматогенних та десмогенніх контрактурах суглобів січуть рубці та здійснюють шкірну пластику. При зморщуванні фасцій виконують фасціотомію, при укороченні м’язів та сухожиль – тенотомію та подовження сухожиль. При артрогенних контрактурах залежно від характеру патологічних змін може бути показано розсічення капсули суглоба (капсулотомія), розтин спайок у суглобі (артроліз), відновлення суглобових поверхонь (артропластика) або розсічення кістки (остеотомія).

Лікування неврогенних контрактур суглобів також комплексне, що поєднує у собі загальні та місцеві заходи, частіше – консервативне. При психогенних (істеричних) контрактурах необхідне психіатричне чи психотерапевтичне лікування. Лікування центральних неврогенних контрактур здійснюється у зв’язку з терапією основного захворювання. Пацієнтам призначають масаж, ЛФК та ​​ритмічну гальванізацію. При необхідності накладають гіпсові пов’язки, щоб запобігти установці кінцівки в порочне положення.

При спінальних контрактурах суглобів проводять лікування основного захворювання, здійснюють профілактику та лікування відомості суглобів. Широко використовують різні ортопедичні пристрої: шини, манжеточне та клейове витягування, конструкції з вантажами, призначені для поступового випрямлення зігнутих суглобів і т. д. Призначають ЛФК, масаж та теплі ванни. При застарілих контрактурах, що перешкоджають стоянню та ходьбі, використовують ортопедичні апарати та етапні гіпсові пов’язки. В окремих випадках проводять хірургічні операції.

При периферичних неврогенних контрактурах здійснюють терапію основного захворювання. Для відновлення рухів застосовують ЛФК, масаж, етапні пов’язки, електростимуляцію, грязелікування та бальнеотерапію. При необхідності проводять оперативні втручання для відновлення нервової провідності та усунення вторинних спайкових процесів у ділянці суглоба.

Прогноз за контрактур суглобів залежить від причини і давності існування патології. При свіжому зведенні суглобів та відсутності грубих анатомічних змін (наприклад, значного руйнування суглобової поверхні) у більшості випадків вдається досягти часткового або повного відновлення рухів. При застарілих контрактурах відбувається переродження та перебудова всіх структур суглоба, включаючи хрящі, капсулу, зв’язки тощо, тому прогноз у таких випадках менш сприятливий, в більшості випадків для відновлення рухів (навіть часткового) потрібна хірургічна корекція. Профілактика полягає у попередженні травм та адекватному лікуванні захворювань, які можуть стати причиною контрактури суглоба.