Контраст-індукована нефропатія

Контраст-індукована нефропатія – це гостра ниркова дисфункція, яка виникає протягом 1-3 діб після введення рентгеноконтрастного препарату, що призводить до підвищення рівня сироваткового креатиніну мінімум на 26,5 мкмоль/л (25%) і більше порівняно з вихідним рівнем. Зазвичай протікає безсимптомно. У важких випадках проявляється олігурією, нирковими набряками, слабкістю, сонливістю, втратою апетиту, нудотою. Діагностується на підставі даних про динаміку концентрації креатиніну та калію у сироватці крові, результатів загального аналізу сечі, біохімії крові, ниркових проб. Для лікування вводять інфузійні лужні препарати, проводять нирковозамінну терапію.

Контраст-індукований варіант нефропатії у пацієнтів з нормальною функцією нирок зустрічається не більше ніж у 0,5-5% випадків проведення досліджень із застосуванням йодовмісних рентгеноконтрастних засобів. Імовірність розвитку розладу суттєво зростає за наявності факторів ризику. Так, за результатами клінічних спостережень у галузі сучасної урології, після проведення КТ різних органів, периферичної та кардіальної ангіографії ниркова дисфункція тією чи іншою мірою виявлялася у 50-90% пацієнтів з діабетичним ураженням ниркової паренхіми.

З урахуванням зростання популярності комп’ютерної томографії та інших сучасних методів рентгенівських досліджень, підвищується актуальність своєчасного виявлення факторів ризику та профілактики гострої ниркової дисфункції, яка можлива при використанні контрастних засобів на основі йоду.

Гостра ятрогенна ураження нирок пов’язана з введенням йодовмісної рентгеноконтрастної речовини. Найбільшу нефротоксичність виявляють високоосмолярні препарати з високою щільністю та концентрацією йоду. Фахівці у сфері нефрології виділяють п’ять ключових факторів, що зумовлюють токсичне пошкодження різних елементів ниркової тканини при введенні розмаїття:

• Збільшення осмолярності у ниркових канальцях. Йодмісткі контрастні сполуки добре фільтрується нефронами і не піддається реабсорбції, через що сеча стає більш концентрованою. Підвищення в’язкості надає пряму шкідливу дію на епітеліоцити канальців.
• Порушення ниркової гемодинаміки. Контраст-індуковане розширення та подальше спазмування ренальних артерій впливає на інтенсивність кровотоку в мікросудинному руслі. Після тимчасового припливу крові інтенсивність ренального кровопостачання різко падає, у тканинах виникає ішемія.
• Вивільнення активних форм кисню. Після відновлення адекватного кровотоку в ішемізованих тканинах розвивається реперфузійний «кисневий феномен». Через різку активацію перекисного окислення ліпідів утворюються вільні радикали кисню, які токсично впливають на клітинні мембрани.
• Запальна реакція. У відповідь на введення препарату йоду в різних органах, у тому числі нирках, відбувається контраст-опосередкована активація комплементу і викид цитокінів. В результаті токсичні ушкодження паренхіми можуть посилитися дією медіаторів запалення.
• Тубулярна обструкція. Преципітація внутрішньоканальцевих білків, індукована рентгеноконтрастною речовиною, порушує внутрішньонирковий пасаж сечі. Внаслідок обструкції канальців порушується реабсорбція сечі, а опосередкований вплив на нефрони погіршує процеси фільтрації.

Імовірність виникнення контраст-індукованої нефропатії зростає у пацієнтів, які тривалий час страждають на пієлонефрит, гломерулонефрит, амілоїдоз, подагричну нефропатію, полікістоз та інші хронічні хвороби нирок, ХНН, які перенесли трансплантацію нирки. До групи ризику входять хворі з тяжкою супутньою патологією – артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом 2-го типу, цирозом печінки, кардіологічними захворюваннями із застійною серцевою недостатністю, зниженням фракції викиду лівого шлуночка до 35% і менше, множинною мієломою.

Сприятливими факторами також є вік понад 75 років, протеїнурія, вміст сироваткового креатиніну вище 1,5 мг/дл, прийом діуретиків, інгібіторів АПФ, нефротоксичних лікарських засобів (НПЗЗ, аміноглікозидів, сульфаніламідів, імуносупресорів), солей літію. Розлад частіше розвивається за наявності патологічних станів, що посилюють тканинну гіпоксію, – стійкої гіпотензії, анемії, крововтрати, дегідратації, гострого інфаркту міокарда, кардіогенного шоку. Встановлено пряму залежність між ймовірністю виникнення індукованої нефропатії та обсягом контрасту, що вводиться.

Механізм контраст-індукованої ренальної дисфункції заснований на поєднаному прояві ішемічних та токсичних ефектів. Пусковим моментом у розвитку патологічного процесу стає локальне порушення гемодинаміки. Під впливом рентгеноконтрастних сполук активуються ангіотензин II, вазопресин, дофамін 1, аденозин, ендотелін, що спричиняють ренальну вазоконстрикцію. Одночасно зменшується активність простагландинів і окису азоту, що мають вазодилатуючий ефект. Внаслідок тривалого спазму артерій та артеріол у мозковому шарі, найбільш сприйнятливому до дії гіпоксії, виникає ішемія.

Висока в’язкість рентгенівського розмаїття потенціює агрегацію еритроцитів і уповільнення ниркового кровотоку, що посилює ішемію і знижує швидкість клубочкової фільтрації. Наростання медулярної гіпоксії також сприяє компенсаторне шунтування крові в кірковий шар. Внаслідок прямої токсичної дії контрастної речовини на ниркові епітеліоцити відбувається вакуолізація клітин, ушкоджуються клітинні мембрани, виникає мітохондріальна дисфункція, що зрештою призводить до інтерстиціального запалення, некрозу тканин, апоптозу з порушенням ниркових функцій.

Патологія розвивається протягом першої доби після внутрішньосудинного введення рентгеноконтрастних речовин. Більшість пацієнтів нефропатія протікає без клінічних проявів, зі зміною лабораторних показників біохімічних аналізів крові та сечі. Тяжкий варіант перебігу розладу проявляється симптомами, характерними для гострої ниркової недостатності (ГНН): зменшенням добової кількості сечі аж до припинення її виділення, набряками на обличчі. При контраст-індукованому ураженні нирок також можуть виникати порушення загального стану – сонливість, слабкість, нудота, втрата апетиту.

При прогресуванні стану спостерігається тубулярний некроз, що призводить до зменшення здатності фільтрації органу. Внаслідок функціональної неспроможності нирок у пацієнтів, які страждають на контраст-індукований варіант нефропатії, можуть виникнути клінічні ознаки порушень водно-електролітного складу крові. Найчастіше розвивається гіперкаліємія, яка проявляється м’язовою слабкістю, брадикардією, у несприятливих випадках – набряком легень, порушенням серцевого ритму аж зупинка серця. На тлі розладу сечовиділення та тривалого підвищення об’єму циркулюючої крові може розвиватися артеріальна гіпертензія та застійна серцева недостатність.

Про ймовірне контраст-індуковане походження нефропатії свідчить тимчасовий зв’язок ниркової патології з проведенням контрастного рентгенологічного дослідження. Діагностичний пошук спрямований на виявлення характерних маркерів розладу та оцінку функціональної спроможності нирок. Найбільш інформативними методами діагностики є:

• Визначення вмісту сироваткового креатиніну. При контраст-індукованій нирковій дисфункції його концентрація, порівняно з вихідними даними, протягом 24-48 годин після процедури зростає на 25% або 26,5 мкмоль/л і більше. Пік рівня креатиніну у сироватці досягається на 2-5 добу, після чого протягом 7-10 днів показник поступово знижується. У деяких пацієнтів СК залишається підвищеним протягом 3 тижнів.
• Аналіз концентрації калію в крові. Характерний лабораторний симптом контраст-індукованої нефропатії – гіперкаліємія. Підвищення показника понад 5,1 ммоль/л є маркером токсичного пошкодження канальців. Найчастіше гіперкаліємія поєднується зі зниженням pH крові менше 7,2 (при дослідженні кислотно-основного стану), ознаками гемолізу, зниженням вмісту тромбоцитів, підвищенням концентрації білірубіну.

У загальному аналізі сечі при контраст-індукованих ренальних дисфункціях часто виявляються протеїнурія, циліндрурія, еритроцитурія, лейкоцитурія. При тяжкому перебігу нефропатії відзначаються лабораторні ознаки уремії. Про розлад фільтраційної функції клубочків свідчить підвищення рівнів азоту сечовини, сечової кислоти, зміна сироваткової концентрації кальцію, натрію, неорганічного фосфору у біохімічному аналізі крові з порушенням відповідних показників у нефрологічному комплексі. Визначається зниження швидкості клубочкової фільтрації креатиніну у пробі Реберга.

Інструментальні методи обстеження, які передбачають запровадження рентгенівського розмаїття, заборонені. Результати УЗД нирок найчастіше неспецифічні. Характерними є зміни на ЕКГ, що свідчать про порушення провідності внаслідок гіперкаліємії. За показаннями, крім лікаря-нефролога чи уролога, пацієнта консультує терапевт, кардіолог, пульмонолог, ревматолог, анестезіолог-реаніматолог, токсиколог, онколог, онкогематолог.

Контраст-індуковану форму нефропатії диференціюють з нирковою атероемболією, швидкопрогресуючим гломерулонефритом, хронічним пієлонефритом, подагричним інтерстиціальним нефритом, гострою нирковою недостатністю преренального, ренального, постренального походження, нефрологічною патологією при системних захворюваннях. .

Тактика ведення пацієнтів з ушкодженням ниркової паренхіми рентгеноконтрастними речовинами аналогічна терапевтичної схеми при ГНН. Хворих з контраст-індукованою формою нефропатії госпіталізують до урологічного стаціонару або палати інтенсивної терапії реаніматологічного відділення. Першу добу показано постільний режим з наступним переведенням на загальний палатний.

У раціоні за достатньої калорійності харчування обмежують прийом кухонної солі та рідини з урахуванням обсягу діурезу. З появою та наростанням ниркових набряків зменшують кількість білкових продуктів. Основною метою лікування є корекція метаболічних порушень. З урахуванням даних про фільтруючу функцію нефронів можуть бути рекомендовані:

• Інфузійна лужна терапія. Для корекції тканинних та системних ефектів метаболічного ацидозу, гіперкаліємії внутрішньовенно вводять препарати кальцію, глюкозу з інсуліном, бікарбонат натрію. Інфузійну терапію доповнюють пероральним прийомом або ректальним введенням хелатних форм кальцію під контролем калію через кожні 2-4 години.
• Замісна ниркова терапія. При значному зниженні діурезу, наростанні лабораторних та клінічних ознак ниркової недостатності розглядається переведення пацієнта на ЗПТ. З урахуванням стану хворого та технічних можливостей лікувального закладу призначають гемодіаліз, гемофільтрацію, гемодіафільтрацію, перитонеальний діаліз.

У пацієнтів, які мають хвороб нирок в анамнезі, зазвичай відзначається нормалізація роботи органу протягом кількох днів без будь-якого лікування. В інших випадках прогноз також зазвичай сприятливий. Для профілактики контраст-індукованої нефропатії необхідно обмежити проведення досліджень із запровадженням рентгенівського розмаїття, якщо для діагностики можна скористатися іншими методами. При оцінці ймовірності ренальної дисфункції використовують верифіковані шкали та стратифікаційні таблиці.

Пацієнтам із групи ризику рекомендовано введення ізоосмолярних неіонних контрастних речовин у мінімальних дозах. З метою покращення елімінації препаратів проводиться попередня гідратаційна терапія з вливанням фізіологічного розчину до та після процедури. Для запобігання розвитку нефропатії за день до дослідження може додатково призначатися ацетилцистеїн.