Коралоподібний камінь нирки

Коралоподібний камінь нирки – Це великий конкремент неправильної відростчастої форми, що частково або повністю заповнює чашково-мисливський комплекс (ЧЛК). Виявляється тягнучою болем у попереку, нездужанням, субфебрилітетом, гематурією, нападами ниркової коліки. Може ускладнюватися розвитком пієлонефриту та ХНН. Кораловидне каміння виявляється при проведенні урографії, пієлографії, УЗД, КТ нирок, нефросцинтиграфії. Лікування може бути консервативним (дієта, медикаменти) або оперативним (дистанційна або ендоскопічна літотрипсія, перкутанна нефролітолапасія, відкриті операції).

Коралоподібний нефролітіаз – важкий варіант сечокам’яної хвороби (МКЛ), на який припадає 5-35% всіх випадків. Найбільша захворюваність реєструється у тропічних країнах, Середню Азію, біля Росії – в Поволжі. Коралоподібні камені в нирках у 2 рази частіше утворюються у жінок. Більше половини пацієнтів – особи віком 30-50 років. У сучасній урології актуальність коралоподібного нефролітіазу обумовлена ​​його високою поширеністю серед працездатного населення, великим відсотком ускладнень та рецидивів, відсутністю єдиних алгоритмів лікування.

Ключовими передумовами для утворення коралоподібного каміння є вроджені або набуті нефропатії (гломерулопатії, тубулопатії), а також інфекції, викликані уреаза-утворюючими бактеріями. Перша умова створює анатомічні передумови для хронічного уростазу, друга – визначає залужування сечі, випадання сечового осаду та його кристалізацію. Серед основних причин коралоподібних ниркових конкрементів називають:

• Аномалії сечових шляхів. Серед вроджених аномалій найчастіше виявляються дистопована, підковоподібна та губчаста нирка, уретероцеле. Набуті дефекти, що підвищують ризик коралоподібного нефролітіазу стриктури сечоводу, міхурово-сечовідний рефлюкс.
• Інфекції сечовивідних шляхів. У хворих з коралоподібним нефролітіазом в анамнезі виявляються рецидивні ІМП, викликані мікроорганізмами, що розщеплюють сечовину: P. Mirabilis, C. Urealyticum, K. Species, P. Rettgeri, нанобактеріями. В результаті їхньої ферментної активності відбувається підвищення рН сечі, створюються умови для каменеутворення. До групи підвищеного ризику входять хворі з хронічним пієлонефритом.

Фактори ризику

Всі інші ендогенні та екзогенні фактори, крім структурних змін та інфекції, створюють умови, що в рази підвищують ризик утворення коралоподібних конкрементів у нирках:

• спекотний клімат;
• особливості питного режиму та харчування;
• обструктивні уропатії;
• перенесені урологічні операції;
• ендокринні та метаболічні захворювання: гіперпаратиреоз, ЦД, ожиріння, подагра;
• переломи кісток, що потребують тривалої іммобілізації;
• хвороби ШКТ та печінки;
• спадкова схильність (коралоподібні камені є у 26% родичів хворих).

В результаті порушення уродінаміки зростає внутрішньолоханковий тиск, що призводить до артеріоспазму, зниження венозного тонусу та погіршення перфузії нирки в цілому. Гемодинамічні розлади та порушення лімфовідтоку сприяють розвитку інфекційних процесів за участю уреазу-продукуючих бактерій.

Дані мікроорганізми розкладають сечовину до аміаку, викликаючи луг сечі. На тлі запалення важко відходження слизу, злущеного епітелію, некротичних тканин з ниркових канальців. З перенасиченої солями сечі фосфати кальцію, амонію, магнію осідають на органічний матрикс – колоїдні тільця, що складаються з глікопротеїдів та глікозаміногліканів, які складають ядро ​​конкременту.

Надалі відбувається кристалізація сольового осаду з утворенням каменів, що складаються з кальцію фосфату (апатити), магній-амоній фосфату (струвіти), дигідрату гідрогенфосфату кальцію (брушити) та ін. Серед інших конкрементів трапляються оксалатні, цистинові, змішані.

Збільшуючись у розмірах, камінь поступово заповнює собою ниркову балію, одну або кілька чашок, приймаючи химерну форму, що нагадує корал або оленячий ріг. На пізніх стадіях каменеутворення розвиваються грубі зміни ниркової паренхіми, що призводить до виникнення та прогресування ниркової недостатності.

З урахуванням розмірів та розташування конкременту в ПЛК, а також порушення ниркової функції виділяють 4 стадії коралоподібного нефролітіазу:

• I – конкремент займає балію, має невеликі відростки у ниркові філіжанки. Функція нирки в нормі або знижена менш як на 20%.
• II – конкремент заповнює собою частину або всю балію, а також одну чашечку (<60% ЧЛК). Функцію нирки знижено на 20-50%.
• III – Камінь займає всю балію і дві чашки (60-80% ЧЛК).
• IV – Коралоподібний камінь займає >80% об’єму або весь ЧЛК. Є критичне зниження ниркової функції на 70-100%.

Коралоподібний нефролітіаз у своїй течії проходить чотири клінічні стадії: приховану, початкову, маніфестну, гіперазотемічну.

У прихованому періоді специфічних проявів немає. Хворі наголошують на невмотивованій слабкості, швидкій стомлюваності, познабуванні. Турбують періодичні цефалгії, сухість у роті. Дебют захворювання знаменується появою локальних симптомів: болю, що тягне, в ділянці попереку. На цій стадії коралоподібний камінь може бути виявлений випадково під час проведення УЗД нирок, оглядової урографії. Періодично виявляються зміни сечі, що характерні для сечової інфекції.

У маніфестній стадії симптоми стають більш вираженими. Біль у попереку має постійний характер, посилюється нездужання, приєднується субфебрилітет. Можуть виникати напади ниркової кольки, на висоті яких із сечею відходять дрібні конкременти, виникає гематурія.

Остання, гіперазотермічна, стадія коралоподібного уролітіазу характеризується декомпенсованою хронічною нирковою недостатністю. Виражені спрага, анорексія, дизурія, диспепсія, свербіж шкіри. Часто виникають загострення пієлонефриту. У цей час відбувається прогресування ХНН до термінальної.

Небезпека коралоподібного каміння пов’язана з розвитком хронічного пієлонефриту, ХНН. Критична недостатність функції нирок, що потребує довічного гемодіалізу, зазвичай розвивається при двосторонній локалізації конкрементів, що рецидивують інфекції. Більший ризик коралоподібний нефролітіаз становить для пацієнтів, які мають одну функціонуючу нирку.

Коралоподібні камені, як правило, мають великі розміри, складну конфігурацію, що ускладнює їх вилучення. Тому після оперативного видалення таких конкрементів ускладнення виникають у 30-50% пацієнтів. Серед таких наслідків – інфекції МВП, уросепсис, ниркова кровотеча, перфорація балії, уриноми, урогематоми, сечові свищі та ін.

Кораловидне каміння може бути випадковою ультразвуковою або рентгенологічною знахідкою або виявлятися при цілеспрямованому обстеженні пацієнта. Приводом для звернення до лікаря-уролога зазвичай стають болі в ділянці нирок, відходження дрібних конкрементів, зміни в аналізах сечі.

• Аналізи сечі та крові. Загальний аналіз сечі виявляє гематурію, лейкоцитурію, бактеріурію. Для ідентифікації патогенної флори здійснюється бакпосів сечі. Судити про функціональний стан органу дозволяє ВАК (сечовина, креатинін), проба Реберга. Після відходження фрагментів або видалення конкременту необхідний його хімічний аналіз.
• УЗД нирок. Є доступним скринінговим методом виявлення коралоподібного каміння на амбулаторному етапі. З його допомогою оцінюють конфігурацію конкременту, структуру ниркової паренхіми, наявність дилатації ЧЛК. УЗД доповнюють доплерографією. У разі відкритих операцій рекомендується використовувати інтраопераційне ехосканування.
• Рентгенівська діагностика. На першому етапі виконують оглядову урографію, за допомогою якої візуалізують камінь, визначають його форму та величину. Інформацію про структурні зміни та функції нирки отримують у межах екскреторної урографії. Ретроградну пієлографію та ниркову ангіографію призначають переважно перед відкритими хірургічними втручаннями.

Високотехнологічні методи діагностики. КТ нирок допомагає точніше визначити розташування каменю в ЧЛС, вивчити форму, розміри та щільність конкременту для планування оперативного вилучення. Нефросцинтиграфію використовують з оцінки будови і функціонування як ураженого, і контрлатерального органу.

Диференційна діагностика

Коралоподібний нефролітіаз насамперед вимагає виключення інших форм сечокам’яної хвороби: звичайних каменів у нирках, уретеролітіази, цистолітіази. Також дифдіагноз проводиться з наступною нефрологічною патологією:

Хірургічне лікування

Хірургічні способи вилучення конкременту включають літотрипсію, нефролітолапаксію, відкриті операції та їх комбінації. Вибір тієї чи іншої тактики залежить від форми коралоподібного нефролітіазу (неускладнений, ускладнений), розміру та конфігурації конкременту, стану функції нирки:

• Дистанційна літотрипсія (ДЛТ). Дроблення каменю здійснюється безконтактно за допомогою низькоенергетичних ударно-хвильових імпульсів. Вимагає установки сечоводового стенту або нефростоми для запобігання обтурації МВП фрагментами зруйнованого каменю. Може використовуватися як монотерапія або в поєднанні з ПКНЛ.
• Перкутанна нефролітолапаксія (ПКНЛ). Передбачає накладення пункційної нефростоми з наступною контактною нефролітотрипсією та видаленням фрагментів коралоподібного каменю. Рідше вдаються до трансуретральної ендоскопічної пієлолітотрипсії.
• Відкрита операція. Серед відкритих втручань використовуються нефролітотомія, пієлонефролітотомія, нефректомія. При великому конкременті єдиної нирки, що функціонує, можливе проведення екстракорпоральної операції з подальшою аутотрансплантацією.
• Комбіновані втручання. Можуть включати поєднання ПКНЛ із ДТЛ (сендвіч-терапія), ДЛТ+ПКНЛ, відкриту операцію та ДЛТ. Найбільш ефективною на сьогоднішній день визнано «сандвіч»-терапія, що дає менший відсоток ускладнень за високої результативності.

Для профілактики інфекційних ускладнень у до- та післяопераційному періоді всім хворим призначають антибіотикотерапію. Препаратами вибору служать фторхінолони та цефалоспорини.

Консервативна терапія

Консервативна тактика виправдана у хворих на 1 стадію коралоподібної МКЛ за відсутності явної клінічної симптоматики, загострень пієлонефриту, зниження функції нирки.

Призначають дієту, діуретики, урикозуричні препарати, цитратні суміші зниження рН сечі. Пацієнтам з гіперпаратиреоз необхідна терапія, спрямована на корекцію гіперкальціємії. Для запобігання інфекції нирок здійснюють антибіотикопрофілактику. Реабілітаційне лікування проводиться на бальнеологічних курортах із питними мінеральними водами.

Коралоподібні камені в нирках є однією з найскладніших форм МКЛ. Вони часто ускладнюються як до операції, так і після неї, вимагають проведення багатокомпонентного лікування. Рецидиви коралоподібного нефролітіазу можливі після будь-якого методу лікування. У середньому через 3-6 років повторно каміння виникає у 7-28% пацієнтів.

Для профілактики первинного та повторного каменеутворення слід дотримуватись рекомендованих дієтичних рекомендацій та питного режиму. Важливою ланкою є медикаментозна профілактика каменеутворення за допомогою рослинних діуретиків та уросептиків, корекція ендокринних порушень. Хворим з коралоподібним камінням в анамнезі необхідно регулярно стежити за рН сечі, проходити УЗД-діагностику, здавати Літос-тест.