Коротка шийка матки під час вагітності

Коротка шийка матки під час вагітності — патологічний стан, при якому довжина органу менша від мінімальних показників для певного гестаційного терміну. У більшості випадків протікає безсимптомно, виявляється при УЗД-скринінгу. Поява клінічної симптоматики у вигляді вагінальних виділень та болів унизу живота свідчить про високу загрозу перериванню вагітності. Для встановлення діагнозу дані огляду на кріслі доповнюють результатами цервікометрії і, при необхідності, визначенням гормонального фону. Лікування комбіноване із застосуванням токолітиків, гормонотерапії, встановленням акушерського песарію або ушиванням цервікального каналу.

Шийка матки укорочених розмірів – одна з найчастіших причин невиношування вагітності. За даними фахівців у сфері акушерства та гінекології, цією патологією спровоковано від 15 до 42% пізніх мимовільних абортів та передчасних пологів. Ознаки короткої шийки виявляють практично у кожної 10 вагітної. Діагноз зазвичай встановлюють на 15-20 тижні гестації. Критичною для продовження вагітності вважається довжина органу менше 3 см на 20 тижні виношування дитини. Прямим показанням для хірургічної корекції розладу є скорочення шийки до 2,0 см і менше до кінця триместру II. Патологія частіше визначається у жінок, що повторно народжують, що пов’язано з можливим травматизмом у минулих пологах.

Клінічно значуще скорочення істміко-цервікальної зони виникає за наявності патологічних змін у тканинах шийки матки, її гіперчутливості до дії регулюючих гормонів або підвищення їх концентрації, тиску плода, що росте, і його оболонок на нижній матковий сегмент. Безпосередніми причинами формування укороченої шийки є:

• Анатомічні вади та механічні пошкодження. Спочатку коротка шийка зустрічається при генітальному інфантилізмі, уроджених аномаліях розвитку матки або шийного каналу. Деформація із зменшенням довжини органу можлива внаслідок травми, отриманої у попередніх пологах або під час інвазивних маніпуляцій (діагностичного вишкрібання, аборту).
• Гормональні розлади. На стан шийки матки впливають гормони, що виробляються яєчниками та плацентою під час вагітності. Найчастіше її скорочення спостерігається при підвищеній секреції андрогенів. Виникненню патології також сприяє дисплазія сполучної тканини, спричинена підвищенням рівня релаксину з наближенням пологів.
• Тиск на істміко-цервікальну область. Імовірність розтягування нижнього маткового сегмента та внутрішнього зіва шийки з її зменшенням підвищується з 2-го триместру вагітності, коли починається швидше зростання плода. Факторами ризику є багатоплідна вагітність та багатоводдя, при яких тиск на шийку зсередини матки є вищим.

Механізм патологічних порушень при укороченні шийки пов’язаний із змінами, що відбуваються в її тканинах при вагітності та підвищенні тиску в порожнині матки. У нормі після зачаття цервікальний канал замикається, його слизова оболонка стає набряковою і синюшною за рахунок прискореного кровопостачання, а розмір шийки поступово збільшується, досягаючи максимальної величини 3,5-4,5 см на 28 тижні. До кінця вагітності шия поступово коротшає, розкривається і згладжується. За наявності вроджених чи набутих анатомічних дефектів, дисгормональних впливів замикальна функція цервікального каналу порушується. В результаті під тиском плода внутрішній, а потім і зовнішній матковий зів розтягуються, шийка стає коротшою. Однак при цьому вона зазвичай не розм’якшується і не досягає потрібного для пологів ступеня зрілості.

Патологія більш ніж у 80% випадків протікає приховано, діагностується при плановому УЗД-скринінгу у ІІ триместрі вагітності. Про наявність короткої шийки можуть свідчити поява водянистих або кров’янистих вагінальних виділень, незначні болі, що тягнуть, в нижній частині живота, які в міру прогресування розладу стають переймоподібними. Однак подібні розлади характерні для виражених порушень замикавальної функції шийки матки, що виникають при високій загрозі передчасного переривання вагітності, що підвищує значущість планових обстежень.

Найбільш серйозним наслідком короткої та деформованої шийки матки є наростаюча істміко-цервікальна недостатність. За наявності такої патології зростає ризик мимовільного викидня і передчасного початку пологів. Неспроможність цервікального каналу сприяє висхідному поширенню генітальних інфекцій з розвитком ендометриту, хоріоамніоніту, інших запальних процесів. Якщо жінка з короткою шийкою доношує вагітність, у неї можуть спостерігатися стрімкі пологи з розривами піхви та промежини, інтранатальними травмами дитини.

У зв’язку з практично безсимптомним перебігом розладу та відсутністю його видимих ​​зовнішніх ознак провідну роль постановці правильного діагнозу грають інструментальні методи, що дозволяють точно визначити розміри, стан і форму шийки матки. Найбільш інформативними у діагностичному плані є такі дослідження вагітної, як:

• Гінекологічний огляд. Метод більш показовий у повторнородящих пацієнток із розширенням цервікального каналу по всій довжині. Збільшення діаметра зовнішнього зіва добре помітно під час огляду шийки в дзеркалах. При значному скороченні він пропускає палець акушера-гінеколога, через нього можуть випинатися плодові оболонки. Пальпація надає лише орієнтовні дані про можливу величину органу.
• Цервікометрія. Трансвагінальне ультразвукове визначення довжини шийки матки, діаметра її внутрішнього та зовнішнього зіва, стану цервікального каналу – золотий стандарт діагностики розладу. Як скринінг метод показаний всім вагітним з терміном 18-22 тижні. При обтяженому акушерському анамнезі УЗД шийки проводиться в 1-му триместрі. Позапланова сонографія виконується за підозри на укорочення органу.
• Визначення рівня гормонів. Якщо анатомічні передумови у розвиток патології не виявлено, показано лабораторні аналізи з метою оцінки концентрації гормонів. При функціональному укороченні шийки може спостерігатися підвищення концентрації андрогенів, зниження вмісту прогестерону. У незначної кількості вагітних із укороченої шийки підвищений рівень релаксину, проте дані цього аналізу використовують рідко.

Коротку шийку диференціюють з іншими патологічними станами, які мають характерні ознаки дострокового переривання вагітності, – відшарування нормально розташованої плаценти, її передлежанням або інфарктом, підтіканням навколоплідних вод та ін. У сумнівних випадках призначають консультації суміжних фахівців – ендокринолога, інфекціоні.

Лікарська тактика після виявлення патології залежить від гестаційного терміну, ступеня укорочення органу, наявності або відсутності загрози переривання вагітності, обтяженості акушерського анамнезу звичними викиднями або передчасними пологами. Усім пацієнткам рекомендовано обмеження фізичних та емоційних навантажень, достатній відпочинок та нічний сон. Для досягнення найкращих результатів фармацевтичні препарати зазвичай поєднуються з малими інвазивними техніками. Вагітним з таким розладом показано:

• Медикаментозна терапія. Щоб зменшити тиск на нижній сегмент матки, на додаток до носіння бандажа пацієнткам призначають спазмолітики та токолітики, які знижують тонус маткової м’язи. За наявності гормональних розладів можливе використання препаратів, що регулюють секрецію гормонів. Для корекції емоційних порушень застосовують рослинні засоби із седативним ефектом.
• Встановлення акушерського кільця (песарія). У ході маніпуляції на шийку матки надягають спеціальний пристрій, який утримує її закритою. Метод нехірургічної профілактики ефективний при незначному скороченні органу у 2-3 триместрах. Песарій дозволяє компенсувати тиск плода на ділянку шийки та пролонгувати вагітність. Пристрій підбирають індивідуально з урахуванням розмірів органу.
• Цервікальний серкляж. Хірургічне втручання з накладання швів на шийку матки виконують на 14-25 тижнях вагітності. Під час операції навколо цервікального каналу накладають круговий кисетний або П-подібний шви, що запобігають його розширенню. Шви знімають після відходження навколоплідних вод, початку родової діяльності, виникнення кровотечі або досягнення 38-тижневого терміну гестації.

Прогноз вагітності при укороченій шийці матки залежить від часу виявлення патології та адекватного вибору тактики ведення вагітності. При ретельному виконанні лікарських рекомендацій, корекції рухового режиму та зменшенні навантажень ймовірність доношування дитини до 38-40-тижневого терміну підвищується. З профілактичною метою рекомендується планування вагітності, відмова від абортів та необґрунтованих інвазивних втручань на матці, рання постановка на облік у жіночій консультації та своєчасне проходження УЗД-скринінгів, особливо при травматичних пологах та патології матки в анамнезі.