Ковід у дітей

Ковід у дітей – це нова коронавірусна інфекція, яка спричинена різними підтипами збудника SARS-CoV-2. Захворювання проявляється підвищеною температурою, синдромом інтоксикації, болями у горлі та непродуктивним кашлем. У дитячому віці симптоматика найчастіше доповнюється диспепсичними розладами. Для діагностики COVID-19 призначають ПЛР-тести та аналізи на антитіла, стандартний лабораторний комплекс аналізів крові, КТ легень та інші інструментальні методи з урахуванням тяжкості ковіда. Для лікування застосовують патогенетичні та симптоматичні препарати, за показаннями терапію посилюють моноклональними антитілами та інтерферонами.

Питома вага дітей серед усіх хворих на ковід становить від 6% до 15%. Передбачається, що справжні значення можуть бути ще вищими, оскільки багато педіатричних пацієнтів переносять інфекцію безсимптомно або з мінімальними клінічними проявами. Випадки захворювання зафіксовані у всіх вікових групах. Найбільші побоювання викликає інфікування у дитячому та ранньому віці (до 3 років), оскільки такі діти важче переносять COVID-19 та частіше стикаються з ускладненнями.

Збудником ковіда у дітей є SARS-CoV-2, який відноситься до сімейства РНК-вірусів Coronaviridae. Назва «коронавірус» обумовлена ​​наявністю на його поверхні булавоподібних шпильок, які виглядають як корона. Відомо понад 1000 генетичних ліній SARS-CoV-2, але лише деякі з них є небезпечними для людини. Станом на січень 2023 року у світі найпоширеніший штам «омікрон» та його підвиди «кентавр», «кракен».

Джерелом інфекції виступає хвора людина або безсимптомний носій, основний шлях передачі повітряно-краплинний. Вірус виділяється з частинками слизу при кашлі, чханні чи розмові, після чого потрапляє на слизові оболонки оточуючих. У дитячих колективах поширений контактно-побутовий шлях: інфікування при спільному використанні іграшок, посуду та інших предметів. Недостатня увага до дотримання гігієни робить дітей вразливими до зараження коронавірусом.

Вхідними воротами для коронавірусу виступає епітелій дихальних шляхів та шлунково-кишкового тракту. Спочатку SARS-CoV-2 проникає всередину клітин, поверхні яких є рецептори АПФ-2. Первинний патологічний осередок розташовується в області ротоглотки та носоглотки. Однак основною мішенню збудника є альвеолярні клітини II типу у легеневій тканині, що пояснює високу частоту інтерстиціального запалення.

Особливістю патогенезу ковіда в дітей віком називають високий ризик імуноспалительных реакцій, у яких відбувається гіперпродукція цитокінів: інтерлейкінів 6 і 8, чинника некрозу пухлини. Такі зміни сприяють розвитку ендотеліальної дисфункції, порушень периферичної мікроциркуляції та кровотоку у життєво важливих органах. Коронавірус також підвищує рівень протромботичних факторів та посилює процеси згортання крові.

COVID-19 не відрізняється за етіологічним фактором, оскільки всі штами викликають подібні симптоми. У практичній педіатрії ковід систематизують за інтенсивністю клінічних проявів. Ця класифікація відіграє вирішальну роль при виборі тактики лікування та визначення показань до госпіталізації дитини. Відповідно до неї, виділяють 4 ступеня тяжкості коронавірусної інфекції:

• Легкий ступінь. Діагностується при субфебрильній температурі тіла, помірних та короткочасних ознаках інтоксикації, патології верхніх дихальних шляхів (риніт, фарингіт). Насичення крові киснем (сатурація) у нормі – понад 95%.
• Середньоважкий ступінь. Проявляється фебрильною лихоманкою, частими та болісними нападами сухого кашлю, сухими хрипами при диханні. Рівень сатурації становить понад 93%. На КТ може бути ознаки вірусного поразки легких.
• Тяжкий ступінь. Характеризується швидким прогресуванням респіраторних симптомів, ураженням бронхолегеневої системи та приєднанням ознак дихальної недостатності. Сатурація знижується менше ніж 93%, за результатами КТ визначають інтерстиціальне запалення легень.
• Вкрай важкий ступінь. Визначається при гострих ускладненнях коронавірусної інфекції, основним з яких називають мультисистемний запальний синдром. Стан пацієнта критичний, виникають ознаки поліорганної недостатності, порушення кровообігу.

У 95% педіатричних пацієнтів хвороба протікає у легкій або середньотяжкій формі без загрозливих для життя станів. Коронавірусна інфекція найчастіше вражає верхні відділи респіраторного тракту без залучення до процесу бронхів та легень. Тяжкі варіанти ковіда частіше зустрічаються у дітей молодше одного року – у 10,6% випадків, тоді як у школярів цей показник становить не більше 4,2%.

У більшості дітей ковід починається з підвищення температури тіла, головного болю, слабкості та нездужання. Незабаром приєднується закладеність носа, убогі слизові виділення. Характерними ознаками коронавірусної інфекції є кашель, першіння та біль у горлі. У частини пацієнтів спостерігається втрата смаку та нюху, але через вік діти не завжди можуть визначити цей симптом і повідомити про нього лікаря.

У пацієнтів віком до 18 років при коронавірусній інфекції нерідко з’являються диспепсичні розлади: нудота, блювання, біль у животі. На початковому етапі хвороби виникає діарея: випорожнення близько 3-5 разів на добу з виділенням рідкого калу, що не містить часток неперетравленої їжі або інших патологічних домішок. Поразка шлунково-кишкового тракту найбільш характерна для дошкільного та молодшого шкільного віку.

При поширенні хвороби на нижні дихальні шляхи сухий кашель змінюється продуктивним, дитина відхаркує невелику кількість слизової оболонки. Деякі пацієнти скаржаться на біль у грудній клітці, що посилюється при диханні. Нестача кисню проявляється прискореним диханням, блідістю шкіри з синюшним відтінком навколо рота та на кінчиках пальців. Може виникати патологічна сонливість, уповільнені реакцію зовнішні подразники.

Наслідки ковіда у дітей поділяються на ранні та пізні. Перші виникають під час гострої фази інфекції через кілька днів після маніфестації захворювання. До них відносять респіраторний дистрес-синдром («шокова легеня»), ДВС-синдром, тромбоемболічні ускладнення. За відсутності екстреної допомоги розвивається синдром поліорганної недостатності. Приєднання бактеріальної інфекції загрожує сепсисом і септичним шоком.

Віддалені ускладнення, які поєднуються в симптомокомплекс постковидного синдрому, становлять не меншу проблему в педіатрії. Найчастіші наслідки: астенія, порушення режиму сну та неспання, різкі перепади настрою. Найчастіше визначають функціональні порушення кардіоваскулярної системи – ортостатичну тахікардію та інші види аритмій. У дітей підвищується ризик загострення хронічного тонзиліту, зараження іншими видами ГРВІ.

Обстеженням дитини з підозрою на коронавірусну інфекцію займається дільничний педіатр чи дитячий інфекціоніст. Спочатку проводять збір анамнезу та епідеміологічних відомостей, далі приступають до фізикального огляду: оцінка базових показників кардіореспіраторної системи, обстеження шкіри та слизових оболонок, пальпація живота, перевірка неврологічного статусу. До програми розширеної діагностики ковіда входять:

• Мікробіологічні дослідження. Всім дітям необхідно здати мазок із носо- та ротоглотки для ПЛР-тесту на SARS-CoV-2, який визнаний «золотим стандартом для підтвердження діагнозу. Для швидкої діагностики призначають експрес-тест антиген, в комплексному обстеженні використовують аналізи на антитіла. За показаннями роблять ПЛР інші види респіраторних патогенів.
• Базові аналізи крові. У гемограмі визначається помірна лейкопенія, лімфоцитоз, збільшення ШОЕ. Результати біохімії крові свідчать про підвищення рівня С-реактивного білка, прокальцитоніну, феритину. При проведенні коагулограми виявляється висока концентрація D-димеру та фібриногену, причому їхній рівень корелює з тяжкістю ковіда.
• Інструментальні методи. Дітям проводять комп’ютерну томографію органів грудної клітки, щоб підтвердити чи виключити інтерстиціальне ураження легень. Гастроінтестинальні симптоми ковіда потребують виконання УЗД органів черевної порожнини. Для оцінки стану серцево-судинної системи призначають ЕКГ, УЗД серця (ехокардіографію).

Диференційна діагностика

Враховуючи неспецифічність клінічних симптомів ковіда у дітей, необхідно виключити інші типові респіраторні інфекції:

Остаточна діагностика проводиться лише за результатами аналізів ПЛР. При атиповій течії COVID-19 диференціюють з гострою кишковою інфекцією, яка в педіатричній практиці найчастіше спричинена ротавірусами.

Більше 90% пацієнтів одержують лікування в домашніх умовах. Критеріями обов’язкової госпіталізації є симптоми дихальної недостатності, зниження сатурації, порушення свідомості та інші ознаки важкого ковіда. Лікування в інфекційному стаціонарі проводиться всім немовлятам до 1 року, незалежно від ступеня тяжкості COVID-19, що пояснюється ризиком стрімкого прогресування хвороби та розвитку життєзагрозних ускладнень.

Стандартні лікувальні рекомендації наказують дотримання постільного режиму на весь період підвищеної температури, рясне тепле питво, підтримання високої вологості повітря в приміщенні. Симптоматична терапія включає пастилки для горла, сольові спреї та розчини для промивання носа, жарознижувальні засоби при лихоманці понад 38,5°С. При ковіді у дітей також використовуються ліки етіопатогенетичної дії:

• Противірусні препарати. У педіатричній практиці широко застосовується рекомбінантний інтерферон у вигляді назальних крапель чи гелю. Його призначають за будь-якої тяжкості ковіда. Специфічні противірусні препарати відсутні, рекомендації щодо використання медикаментів на основі уміфеновіру не мають доказової бази.
• Антикоагулянти. При середньотяжкій формі вводять низькомолекулярні гепарини для профілактики тромбоемболічних ускладнень. Тяжка та вкрай важка форми ковіда у дітей вимагають лікувальних доз гепаринів, інгібіторів факторів зсідання крові. Терапія проводиться під контролем показників коагулограми.
• Глюкокортикостероїди. Гормонотерапія призначається для придушення імунозапальних реакцій у дітей з тяжким перебігом коронавірусної інфекції. Препарати обов’язково використовують при симптомах поліорганної патології, цитокіновому штормі та гемофагоцитарному синдромі.
• Моноклональні антитіла. Ліки призначені для терапії ковіда у дітей віком від 12 років з тяжким перебігом захворювання. Вони пригнічують реплікацію вірусу в організмі та зупиняють мультисистемне ураження. Для максимальної ефективності антитіла слід вводити у перші 10 днів від початку хвороби.
• Антибіотики. Протимікробні препарати призначають при ускладненні коронавірусу бактеріальною пневмонією. Конкретні найменування антибіотиків та режим їх дозування підбирається на основі клінічних даних та результатів мікробіологічної діагностики.

При зниженні сатурації пацієнтам проводиться неінвазивна респіраторна підтримка: оксигенотерапія через лицьову маску або назальні канюлі, CPAP – вентиляція із постійним позитивним тиском. Якщо концентрація кисню в крові продовжує падати, показано штучну вентиляцію легень. Її параметри підбираються з урахуванням віку дитини, ступеня важкості дихальної недостатності.

Більшість дітей з коронавірусною інфекцією одужують протягом 2-х тижнів, але надалі можуть зіткнутися з астенічним синдромом та іншими проявами постковиду. Тяжкі ускладнення спостерігаються не більше ніж у 5% пацієнтів, летальний кінець у дитячому віці буває вкрай рідко, в основному при імунодефіцитних станах та супутніх патологіях. Серед усіх смертей, спричинених коронавірусом, пацієнти віком до 18 років становлять менше 0,4%.

На думку експертів ВООЗ, основним методом профілактики ковіда в дітей віком є ​​вакцинація. У Росії імунізація проводиться пацієнтам віком від 12 років. Для них використовують вакцину «Супутник М» зі зниженим дозуванням, щоб уникнути побічних реакцій. В оновлених міжнародних рекомендаціях щеплення від коронавірусної інфекції дозволене з 6-місячного віку при використанні певного переліку вакцин, проте бустерну дозу роблять лише після 5 років.