Кретінізм

Кретінізм – це ендокринне захворювання, що розвивається від народження, що виникає на тлі недостатності щитовидної залози (гіпотиреозу). Основні симптоми – затримка психомоторного та фізичного розвитку дитини з формуванням у старшому віці інтелектуального дефіциту, карликовості, порушення функцій внутрішніх органів. Для діагностики досліджується кров на тиреоїдні гормони, проводиться УЗД щитовидної залози (ЩЗ), ЕКГ. Діагноз ставиться виходячи з клінічної картини, характерних змін у аналізах. Терапія кретинізму – замісне гормональне лікування. Прогноз безпосередньо залежить від своєчасної терапії.

Назва захворювання походить від французького слова «cretinisme» – недоумство. У клінічній ендокринології використовується термін “синдром вродженої йодної недостатності”, оскільки кретинізм розвивається у дітей, які внутрішньоутробно відчувають дефіцит надходження йоду. За даними Всесвітньої Організації Охорони здоров’я, симптоми йододефіциту присутні у 2-х млрд. жителів Землі, з них 6 млн. людей страждають на кретинізм. Середня захворюваність – 1 із 4000 новонароджених дітей. Дівчатка хворіють частіше за хлопчиків. Найбільшого поширення захворювання відзначається біля південно-східної Азії, Африки. Несприятливі зони йодної недостатності: Гімалаї, Альпи, Анди, Папуа-Нова Гвінея, Великі озера США.

Этиофакторами, що зумовлюють розвиток патології, є важкий йодний дефіцит плода у внутрішньоутробному періоді чи вроджений гіпотиреоз. Відповідно до причин виділяють дві форми кретинізму:

1. Ендемічна форма. Розвивається у дітей, матері яких протягом гестації недоотримують йодовмісні продукти. Дефіцитними за мікроелементом є гірські райони. Жителі прибережних зон, острівних держав рідко схильні до йододефіциту та кретинізму.
2. Спорадична форма. Пов’язана із вродженим гіпотиреозом. Найчастіше виникає і натомість аномалій щитовидної залози — недорозвинення (гіпоплазії) чи відсутності (аплазії) органу. Порушення закладки ЩЗ у цих випадках відбувається до 9-го тижня вагітності. Групу ризику по кретинізму складають діти, матері яких на момент гестації:

• приймали тиреостатичні засоби: солі літію, транквілізатори, броміди;
• хворі на аутоімунний тиреоїдит. Антитиреоїдні антитіла, що виробляються у вагітної, мають на ембріон патологічний вплив;
• отримували рентгенівське чи радіоактивне опромінення. Ізотопи йоду, які потрапляють у материнський організм, мають ембріотоксичну дію;
• вживали алкоголь. Етиловий спирт стимулює вимивання йоду з організму.

Важливу роль недорозвиненні ЩЗ грає внутрішньоутробне інфікування. При тяжких вроджених інфекціях формується тиреоїдна гіпофункція, що призводить до розвитку кретинізму у дітей. Рідше причиною кретинізму є ізольоване порушення синтезу тиреоїдних гормонів внаслідок генетичних аномалій.

Тиреоїдні гормони синтезуються шляхом йодування специфічних амінокислот. При нестачі йоду в організмі ембріона/плоду порушується виробництво гормонів щитовидної залози. Їхня недостатність на ранніх термінах вагітності призводить до порушення розвитку нервової системи: кількість нейронів зменшена, мієлінізація часткова.

Має місце недорозвинення мозочка, слухового аналізатора. Біологічно активних речовин, таких як нейромедіатори, нейропептиди синтезується мало. Їхній взаємозв’язок з катехоламіновими рецепторами низький. Тому з перших годин життя в дітей віком з’являються симптоми пригнічення ЦНС.

В умовах ендокринної недостатності ЩЗ знижено синтез білка, жирів, уповільнено енергетичні процеси. Якщо внутрішньоутробно стан компенсується з допомогою надходження материнських поживних речовин, після народження ситуація змінюється. Власних запасів дитячого організму не вистачає для адекватного зростання та фізичного розвитку. Метаболічні розлади спричиняють порушення розвитку кістково-м’язової системи, затримку росту, зниження функціональної активності внутрішніх органів.

Клініка розвивається поступово. Значення має рівень гіпотиреозу, наявність грудного вигодовування. З материнським молоком діти одержують тиреоїдні гормони. Вони не здатні повністю покривати потребу, але зумовлюють стерту картину хвороби. Якщо кретинізм був запідозрений раніше, то до віку 6-ти місяців симптоми стають очевидними.

Дитина із гіпотиреозом народжується зазвичай від переношеної вагітності. Розміри новонародженого середньостатистичні або вищі від середнього. Немовля має ряд неспецифічних симптомів: набряклість тіла, одутлість обличчя, збільшення тім’ячків, розбіжність кісток черепа по швах. У неонатальному періоді відзначається пізнє відпадання пуповинного залишку, формування пупкової грижі, затяжна жовтяниця, порушення серцевого ритму на кшталт брадиаритмії.

Згодом з’являються проблеми з апетитом: діти погано їдять, при цьому мають ожиріння через обмінні порушення. Психомоторний розвиток немовлят, які страждають на кретинізм, відстає від однолітків, прорізування зубів не відповідає нормальному графіку. Згодом дитина набуває типового вигляду. Через порушення термінів окостеніння формується карликовість, голова здається великою порівняно з короткими, деформованими кінцівками та тілом.

Поступово наростає набряклість підшкірного шару, слизових. З’являються «мішки» під очима, обличчя стає амімічним, велика набрякова мова не міститься в роті. Статеві органи підлітків недорозвинені. За рахунок поєднання неврологічних та м’язових розладів діти погано ходять, не координують рухи.

Наростають грубі порушення ЦНС. Постійна апатія періодично змінюється нападами неконтрольованого збудження. Діти не піддаються вихованню, які не навчаються. Характерний симптом кретинізму – порушення слуху та мови аж до глухонімоти. Інтелектуальний розвиток порушено по-різному — від дебілізму до глибокої ідіотії. Без адекватної корекції хворі на кретинізм не здатні до самостійного життя.

Якщо терапію кретинізму не розпочато вчасно, то ризик розвитку ускладнень високий. Найважчі з них – це незворотня розумова відсталість, глухонімота. Швидко прогресують симптоми серцево-судинної недостатності. Уповільнення зростання призводить до карликовості: середнє зростання дорослих людей 140-147 см. Грізне ускладнення кретинізму – гіпотиреоїдна кома. У 95% випадків такий стан призводить до смерті.

Важливо діагностувати гіпотиреоз перші тижні життя, тоді є шанс уникнути розвитку симптомів кретинізму, призначивши замісну гормональну терапію (ЗГТ). Лише у 5% випадків захворювання можна запідозрити на підставі клінічних проявів. Алгоритм постановки діагнозу наступний:

1. Неонатальний скринінг. Через відсутність ранніх типових симптомів введено обов’язковий генетичний скринінг усіх новонароджених на 3-ту або 8-ту добу життя. У капілярній крові немовляти визначають рівень гормонів – тиреотропного (ТТГ), тироксину (Т4). Патологією є підвищення рівня ТТГ до 50 мМе/л і більше концентрація Т4 нижче 120 нмоль/л. Достовірно за гіпотиреоз свідчить зниження Т4 до 60 нмоль/л.
2. Клінічний огляд. Візуальні симптоми: диспропорційна будова тіла, набрякова мова, одутлість обличчя, тулуба. Типова карликовість, бідна міміка, сухість шкіри, ламкість нігтів. Неврологічний статус – синдром пригнічення ЦНС.
3. Гормональна панель ЩЗ. У динаміці моніторують рівні ТТГ, Т4, трийодтироніну (Т3), тиреоглобуліну, тиреоїд-блокуючих антитіл. Значення має зниження Т4 підвищення ТТГ.
4. Аналізи крові. Типово наявність залізодефіцитної анемії, підвищення холестерину, дисліпідемія. Іноді є електролітні порушення: гіпонатріємія, гіперкальціємія.
5. ЕКГ. Виявляється уповільнення провідності, зниження вольтажу комплексу QRS. Порушення ритму представлені брадіаритмією, блокадою AV-вузла.
6. УЗД щитовидної залози. Визначається гіпоплазія чи аплазія органу, неоднорідна ехогенність. Нерідко зміни структури та розмірів ЩЗ відсутні.
7. Радіоізотопне сканування. Сцинтиграфію ЩЗ проводять за підозри на відсутність органу. Метод дозволяє безпомилково виявити ектопію (нетипове розташування) залози.
8. Рентгенодіагностика. Рентгенографія трубчастих кісток, великих суглобів виявляє затримку появи ядер окостеніння. Це свідчить про відставання «кісткового віку» від фактичного.

Остаточний діагноз виставляє дитячий ендокринолог. Диференціальну діагностику проводять з іншими формами затримки росту, синдромом Дауна, енцефалопатією різної природи, гідроцефальним синдромом, гіпопітуїтаризмом.

Етіотропне лікування

Мета терапії – компенсація гіпотиреозу. Тому основа лікування кретинізму – замісна терапія тиреоїдними гормонами. ЗГТ починають негайно після підтвердження діагнозу, а також у сумнівних випадках. Найбільш сприятливий час для початку гормонотерапії – перші 2 тижні життя. Завдання ЗГТ – привести Т4 до вікової норми. Застосовують препарати з урахуванням тироксину. Добова доза коливається від 2-4 до 10-14 мкг/кг/добу. Залежить доза віку пацієнта, вихідного рівня гормонів. Терапія довічна.

Супутня терапія

Поряд із основним лікуванням показана вітамінотерапія. Використовують синтетичні аналоги вітамінів A, D, групи B. З метою підтримки нормального функціонування внутрішніх органів призначають за показаннями серцево-судинні препарати, ноотропи, коректори мозкового кровообігу, травні ферменти.

Вигодовування дітей материнським молоком важливо зберегти щонайменше до 1 року. У будь-якому віці показано лікувальну фізкультуру, масаж, гімнастику. Обов’язкові заняття у дитячого психолога, логопеда для соціалізації дітей із кретинізмом.

За умови, що кретинізм запідозрений на першому місяці життя і вчасно розпочато ЗГТ, прогноз сприятливий. У 90% випадків фізичний, розумовий розвиток відповідає віку. Близько 10% дітей на тлі адекватної терапії мають неврологічні проблеми: складнощі із запам’ятовуванням, увагою, дефіцит інтелекту. Але ступінь виразності симптомів набагато менший, ніж у нелікованих хворих.

Профілактика кретинізму полягає в достатньому вживанні йодовмісних продуктів майбутньою мамою. Це можуть бути природні джерела йоду (морепродукти) або технічно збагачені (сіль, хліб, харчові барвники). При плануванні вагітності обов’язковою є дотація йоду у жінок з ендемічних за кретинізму районів. Жінки із захворюваннями щитовидної залози або обтяженою спадковістю проходять медико-генетичне консультування перед настанням вагітності.