Кровотечі у післядовий та ранній післяпологовий період

Частою причиною кровотечі в період є затримка в матці плаценти або її частин, додаткової часточки її. У свою чергу, причиною затримки в матці посліду та його частин можуть бути фактори, що знижують тонус матки та її скорочувальну здатність, аномалії будови та розташування плаценти, а також порушення самого процесу її відшарування. Інтенсивність кровотечі залежить від розмірів частини плаценти, що відшарувалася, і від місця її розташування в матці. Кровотеча тим рясніша, чим нижче прикріплена плацента, чим більше оголена плацентарна площадка і чим нижче скоротлива здатність матки. У разі спазму внутрішнього маточного зіва або його перекриття згустками крові, частинами посліду зовнішньої кровотечі може і не бути. Тому зовнішня кровотеча не може бути критерієм оцінки ступеня крововтрати та стану породіллі. Збліднення шкіри, почастішання – пульсу, дихання, падіння артеріального тиску і поява інших ознак гіповолемії свідчать про внутрішню кровотечу (в порожнину матки). Єдино правильною тактикою в таких випадках є релаксуючий наркоз, ручне обстеження стінок порожнини матки, масаж матки на кулаку, введення утеротонічних засобів, поповнення крововтрати.
Причиною кровотечі в період може бути інтимне (щільне) прикріплення плаценти або її збільшення. Ця патологія найчастіше виникає після запальних процесів (метроендометрит), внаслідок післяопераційних рубців на стінці матки, підслизових мирматозних вузлів, вад розвитку матки, підвищення протеолітичної здатності хоріону та ін. в компактний шар децидуальної оболонки, м’яз матки, аж до проростання серозної оболонки. Якщо ворсини хоріону не проростають за межі компактного шару децидуальної оболонки, говорять про відносне збільшення (інтимне прикріплення) плаценти (placenta adhaerehs). Якщо ворсини хоріона вростають у м’язовий шар матки, говорять про справжнє збільшення плаценти – патології, яка називається “приросла плацента” (placenta accreta) і “вростаюча плацента” (placenta increta). У разі проростання ворсин хоріону через усі шари матки патологія називається “проростаюча плацента” (placenta percreta). За нашими даними, справжнє збільшення плаценти зустрічається у 0,01% випадків. Якщо вся поверхня плаценти зрощена зі стінкою матки, кровотеча в останній період відсутня. Найчастіше зі стінкою матки зрощена лише частина плаценти, а майданчик матки, де відбулося відшарування плаценти, є джерелом кровотечі, що не зупиняється.
При інтимному прикріпленні плаценти потрібно провести ручне відділення її, обстеження стінок матки, масаж матки на кулаку і ввести засоби, що скорочують матку.
При істинному збільшенні плаценти спроби її відділення, як правило, безуспішні і супроводжуються рясним матковим кровотечею. У всіх випадках справжнього збільшення плаценти матку видаляють.
Маткові кровотечі в перші години післяпологового періоду найчастіше є наслідком порушення скорочувальної здатності матки (гіпо- та атонічне її стан). Порушення системи згортання крові також можуть бути причиною масивних кровотеч, але вони зустрічаються не так часто і, як правило, бувають вторинними.
Причини гіпотонічних (атонічних) кровотеч можна розділити на дві групи: причини екстрагенітального характеру (гострі та хронічні інфекції, вади серця, захворювання печінки, нирок, нейроендокринні розлади, захворювання ЦНС тощо) та акушерські причини (перерозтягування матки за наявності багатоплідності, багатоводдя, великого плода; аномалії прикріплення плаценти; відшарування нормально розташованої плаценти; міома матки; рубці на матці після перенесених операцій; пізні гестози вагітних; та ін.). Гіпотонія матки у ранній післяпологовий період може бути продовженням гіпотонії послідовного періоду.
Маткова кровотеча при гіпотонії матки має хвилеподібний характер. Матка при цьому в’яла, знаходиться значно вище за пупок, але при зовнішньому масажі і видавлюванні згустків її вихідний стан швидко відновлюється. При атонії матки кровотеча рясна та безперервна. Діагностика цього стану не становить особливих труднощів. Матка при цьому протягом тривалого часу продовжує залишатися в’ялою хвилею скорочення відсутні. Матка не реагує на механічні подразники та фармакологічні препарати. Стан породіллі залежить від інтенсивності кровотечі, обсягу крововтрати, вихідного стану організму, стійкості гемодинаміки та інших факторів. Атонія матки носить зазвичай вторинний характер, вона часто є результатом прогресування гіпотонічного стану її або виникає внаслідок травматичних впливів на матку під час патологічних пологів. При несвоєчасному застосуванні радикальних методів зупинки гіпотонічної (атонічної) кровотечі породілля гине від гострої крововтрати та геморагічного шоку.
Можна виділити 4 основні групи методів боротьби з матковими кровотечами в ранній післяпологовий період:
1-а – методи, спрямовані на відновлення скорочувальної діяльності матки;
2-а – механічні методи зупинки кровотечі;
3-тя – оперативні методи зупинки кровотечі;
4-та – заходи, спрямовані на відновлення ОЦК та системи згортання крові.
Перша група методів включає застосування препаратів оксито-тичної дії (окситоцин, пітуїтрин), препаратів ріжків (ерготал, ерготамін, метилергометрин та ін), методи рефлекторного впливу на м’яз матки (ручна ревізія стінок порожнини матки, масаж матки на кулаку, міхур на низ живота, тупфер з ефіром в задню частину склепіння піхви, електроконізація матки, шов Лосицькою та ін.).
Частою помилкою є багаторазове повторне введення утеротонічних засобів. Збільшувати дозу або повторно вводити інші препарати не слід, оскільки пошкоджений нервово-м’язовий апарат атонічної матки не дасть позитивної реакції.
До 2-ї групи методів механічної зупинки кровотечі відносять притискання аорти кулаком, методи Рачинського, Гентера, Квантіліані, Какшеєва, накладання затискачів на параметрії (за способами Тиканадзе, Квантіліані, Бакшеєва), тугу тампонаду матки і склепіння піхви. методи мало ефективні/ Крім того, їх використання сприяє травмуванню тканин, а це у свою чергу веде до викиду тромбопластину в кров’яне русло, посилення кровотечі.
Третя група – це хірургічні методи зупинки кровотечі. Такі методи, як клемування або перев’язка судин, що кровопостачають матку, при проведенні лапаротомії нині не застосовують. Проводять надпіхвову ампутацію або екстирпацію матки. При істинному прирощенні передлежної плаценти, перешийково-шийковому її прикріпленні, наявності матки Кувелера або ознак ДВС-синдрому операцією вибору є екстирпація матки, так як залишається куксу шийки матки у разі надвохвилинної ампутації матки нерідко є джерелом продовження. бопластичних речовин. Слід зазначити, що хірургічні методи зупинки кровотечі, застосовані із запізненням на тлі масивної крововтрати, що відбулася, малоефективні, оскільки в подібних випадках вже розвиваються явища генералізованого ДВС-синдрому з ураженням мікроциркуляції у всіх життєво важливих органах. Якщо після екстирпації матки в культі піхви і післяопераційної рані немає достатнього гемостазу, необхідно перев’язати внутрішні клубові артерії.
Четверта група методів – це заходи, спрямовані на підвищення активності системи згортання крові: введення сухої плазми, альбуміну, донорської крові, інгібіторів фібринолізу та фібриногенолізу (трасилол, контрикал, амінокапронова кислота). Ми вважаємо дуже ефективними методами боротьби з гіпокоагуляцією переливання свіжої гепаринізованої донорської крові та пряме переливання крові. Ці методи активують систему згортання крові і знижують її антикоагулянтну активність. При ДВЗ-синдромі, що триває, ми не вводимо фібриноген, так як при коагулопатії він сприяє підвищенню концентрації продуктів деградації фібриногену і посилює перебіг ДВС-синдрому. Інгібітори фібринолізу ми застосовуємо тільки при лабораторно діагностованому фібринолізі. Такої думки дотримуються В.Н.Серов і А.Д.Макацария (1987).
Детальніше патогенез, клініка, діагностика, лікування та профілактика ДВС-синдрому в акушерській практиці викладені нижче.