Крововиливи в шлуночки головного мозку

Крововиливи в шлуночки головного мозку є одним з різновидів гострого порушення мозкового кровообігу – найбільш поширену патологію в неврології. Розвитку крововиливу в головний мозок, як правило, сприяють нелікована стійка артеріальна гіпертензія, зловживання алкоголем, куріння, прийом препаратів, що порушують згортання крові. Діагноз ставиться виходячи з збору анамнезу життя пацієнта та проведення низки обстежень (МРТ чи КТ, ЕКГ). Лікування спрямоване на усунення набряку мозку, нормалізацію дихальної функції та артеріального тиску.

Крововилив у шлуночки головного мозку – це патологія, яка відноситься до ГНМК за геморагічним типом. Синонімами даного захворювання є вентрикулярна геморагія (внутрішньошлуночковий крововилив – ВЖК), геморагічний інсульт із проривом крові в шлуночки. Ця патологія займає перше місце за смертністю у світі.

Згідно з даними медичної статистики, крововилив у головний мозок призводить до смерті в перші 2 доби в 40-60% випадків. Відсоткове співвідношення збільшується протягом першого року після перенесеного інсульту та досягає близько 90%. Розвиток крововиливу більш характерний для людей старше 50 років, які страждають на стійку артеріальну гіпертензію, проте може зустрічатися і при інших патологіях, не пов’язаних з показниками кров’яного тиску.

Класифікація крововиливів у шлуночки мозку була розроблена понад 20 років тому і внесена до міжнародного класифікатора хвороб 10 перегляду. Відповідно до МКБ-10, ВЖК поділяють на кілька стадій: субепендимальний крововилив (СЕК), СЕК з поширенням у бічні шлуночки мозку, СЕК з поширенням у шлуночки та речовина мозку. У клінічній практиці фахівці в галузі неврології виділяють 3 види внутрішньошлуночкових крововиливів: крововилив у бічні шлуночки, у III шлуночок та у IV шлуночок.

Крововилив у бічний шлуночок походить з прилеглих до нього мозкових тканин і характеризується поступовим заповненням обсягу бічних шлуночків з поширенням крові в III шлуночок і далі. При великій кількості крові, що вилилася, виникає значне збільшення об’єму мозку з розвитком двосторонньої неврологічної симптоматики. Якщо крововилив супроводжується заповненням лише одного бічного шлуночка, він має більш сприятливий перебіг та симптоматику, що нагадує звичайний паренхіматозний крововилив.

Прорив крові в III шлуночок походить з медіальних осередків паренхіматозних крововиливів. При цьому відзначається гострий розвиток неврологічної симптоматики, що часто призводить до смерті. Крововиливи в IV шлуночок виникає з дорсального відділу стовбура або мозочка. Цей вид крововиливу часто має летальне закінчення.

Крововиливи в шлуночки мозку поділяються на первинні та вторинні. Первинні вентрикулярні геморагії, пов’язані з артеріальною гіпертензією або амілоїдозом церебральних судин, зустрічаються в поодиноких випадках. За деякими спостереженнями вони становлять 1 випадок із 300. Вторинні крововиливи обумовлені такими факторами, як безконтрольний прийом антиагрегантів і фібринолітиків, внутрішньочерепна аневризма (локальне стоншування та випинання стінки мозкової кровоносної судини з подальшим проривом), онкологічні.

Крововиливи в шлуночки головного мозку зазвичай характеризується пригніченням свідомості, що швидко розвивається. Найчастіше кома настає у перші години після інсульту. Лише у разі поступового виливу крові та невеликого її обсягу свідомість пацієнта тривалий час може бути збережена та втрачається поступово. Як правило, крововилив у шлуночки супроводжується оболонковими симптомами та блюванням. Характерний вегетативний симптомокомплекс: гіпергідроз та ознобоподібний тремор; блідість, а потім гіперемія обличчя, кінцівок та тулуба; первісне зниження температури зі швидкою зміною на гіпертермію, що досягає 41-42°С.

Однією з типових ознак внутрішньомозкового крововиливу у шлуночки є розлад м’язового тонусу у вигляді горметонічного синдрому або децеребраційної ригідності. У першому випадку нападово відбувається підвищення м’язового тонусу уражених кінцівок. Напад горметонії може виникнути у відповідь зовнішні подразники. При децеребраційній ригідності м’язовий тонус підвищений переважно у м’язах-розгиначах. Пацієнт лежить, вигнувши дугою спину і відкинувши голову. Його кисті та пальці зігнуті, передпліччя повернуті всередину.

Найчастіше крововилив у шлуночки г.м. супроводжується парезом протилежних паренхіматозному геморагічному вогнищу кінцівок, появою рухових автоматизмів у непаретичних кінцівках, підвищенням сухожильних рефлексів, наявністю патологічних та відсутністю черевних рефлексів, розладом функціонування тазових органів. При крововиливі в III шлуночок першому плані виходять розлади дихання і кровообігу, горметонічний синдром носить двосторонній характер. Крововилив у IV шлуночок супроводжується гикавкою та порушенням ковтання, спонтанні рухи відсутні, явища горметонії слабо виражені.

При крововиливі в шлуночки, що триває, через збільшення об’єму крові, що виливається, різкого підвищення внутрішньочерепного тиску, наростаючого набряку головного мозку і здавлення нервових центрів, що відповідають за життєзабезпечення організму, посилюються симптоми дихальних і серцево-судинних порушень. Відбувається порушення ритму та частоти дихання, короткочасна початкова брадикардія змінюється на тахікардію до 120-150 уд./хв., виникає аритмія.

Залежно від швидкості кровотечі при крововиливі у шлуночки відбувається погіршення стану пацієнта. Горметонічний синдром знижується, поступово розвивається гіпотонія та зникають автоматичні рухи, з’являються перехресні патологічні рефлекси. Потім розвивається повна атонія та арефлексія.

Діагноз «крововиливи в шлуночки мозку» ставиться на підставі системної оцінки анамнезу пацієнта: наявність захворювань крові, раніше перенесені геморагічні інсульти, прийом препаратів, що впливають на систему згортання крові та ін., гостре виникнення та швидкий розвиток тяжкої клінічної симптоматики; даних неврологічного огляду та додаткових досліджень.

При підозрі на крововилив у шлуночки головного мозку пацієнта потрібно якнайшвидше доставити до лікарні. Не виключено, що у машині швидкої допомоги йому доведеться проводити реанімацію. В умовах стаціонару для підтвердження діагнозу пацієнту проводять: МРТ або КТ головного мозку, аналіз крові з підрахунком кількості тромбоцитів, досліджують коагулограму, моніторинг ЕКГ та АТ.

Якщо провести МРТ або КТ немає можливості, то пацієнту роблять ехоенцефалографію, яка дозволяє визначити наявність зміщення серединних мозкових структур. У деяких випадках потрібне проведення люмбальної пункції для диференціації внутрішньошлуночкової геморагії, при якій кров потрапляє в спинномозкову рідину від ішемічного інсульту. Більш точно діагностувати крововилив у шлуночки головного мозку дозволяє діагностична пункція шлуночка.

Лікування крововиливу у шлуночки головного мозку, перш за все, спрямоване на якнайшвидшу організацію медичної допомоги та негайне проведення базисної терапії: нормалізації серцево-легеневої функції, контролю показників артеріального тиску, регуляції сталості внутрішнього середовища організму. Крім цього, проводиться симптоматичне лікування: введення протисудомних препаратів за потреби, введення засобів для зняття набряку головного мозку та нормалізації внутрішньочерепного тиску, введення протиблювотних препаратів.

Чітка специфічна терапія крововиливу в шлуночки мозку, спрямовану зупинку кровотечі, нині перебуває у стадії розробки. Патогенетична терапія полягає переважно в підтримці оптимальних цифр АТ і евакуації крові, що вилилася, хірургічними методами. До патогенетичної можна віднести і нейропротекторну терапію: застосування препаратів нейротрофічної дії (гідралізатів із сироватки телячої крові, пірацетами, гліцину), антиоксидантів (метилетилпіридинолу, мельдонію, віт. Е), блокаторів кальцієвих каналів (німодипина, медикапіна, нікардипи С, інозину, L-карнітину, АТФ).

Питання хірургічному лікуванні крововиливу в шлуночки мозку вирішується у кожному даному випадку окремо. Евакуація паренхіматозної гематоми та пункційна аспірація крові із шлуночків дозволяють знизити внутрішньочерепну компресію та дислокацію мозкових структур. Показанням до проведення вентрикулярного дренування або ендоскопічної евакуації гематоми може бути медіальний інсульт із проривом у шлуночки. Хірургічне втручання може бути ефективним за наявності даних за аневризму або АВМ церебральних судин. За деякими клінічними спостереженнями, у разі розвитку коматозного стану проведення оперативного лікування доцільно лише у перші 6-12 год.

Крім основного лікування, особлива увага приділяється профілактиці соматичних ускладнень – пролежнів, респіраторного дистрес-синдрому, пневмонії, урогенітальної інфекції, стрес-виразок.

Профілактикою розвитку гострого порушення кровообігу за геморагічним типом, у т. ч. крововиливу у шлуночки, є: своєчасне лікування артеріальної гіпертензії, ведення здорового способу життя, прийом лікарських препаратів лише за призначенням лікаря, своєчасне виявлення та корекція захворювань із порушенням згортання крові.