Круп

Круп — синдром, що виникає при інфекційно-запальних захворюваннях верхніх дихальних шляхів в результаті набряклості, що звужує просвіт гортані. Клінічно круп проявляється осиплістю голосу, гавкаючим кашлем, галасливим диханням і задишкою із утрудненим вдихом. Діагностика та диференціальна діагностика крупа проводиться на підставі клініки та історії розвитку захворювання, даних аускультації легень, ларингоскопії, бактеріологічного посіву, дослідження газового складу крові та ін. Лікується круп залежно від етіології противірусними препаратами, антибіотиками або специфічною антидифтерійною сироваткою. Симптоматична терапія проводиться антиспастичними, седативними, антигістамінними, протикашльовими, гормональними та муколітичними препаратами.

Оскільки круп є запалення гортані (ларингіт), що супроводжується її стенозом, то в отоларингології він також носить назву стенозуючий ларингіт. Круп може спостерігатися при поєднанні ларингіту із запальним процесом у розташованих нижче відділах дихальних шляхів (трахеїтом та бронхітом). Розрізняють істинний (дифтерійний) круп, що розвивається при дифтерії, та помилковий круп, що спостерігається при інших інфекційних захворюваннях. Найчастіше круп відзначається в дітей віком 1-6 років. Пухка клітковина у дітей цього віку сприяє розвитку вираженого набряку, особливості іннервації зумовлюють появу рефлекторного спазму гортанних м’язів, а конусоподібна форма гортані та її малий розмір сприяють швидкому обструкції. У дорослих, як правило, спостерігається справжній круп.

Круп має інфекційну етіологію і може бути викликаний бактеріями чи вірусами, рідше – грибковою флорою. Інфекційні агенти проникають у горло повітряно-краплинним шляхом через носоглотку при вдиханні зараженого повітря. Істинний круп виникає при інфікуванні дифтерійною паличкою. Хибний круп часто розвивається на тлі риніту, фарингіту або ларинготрахеїту вірусного генезу при ГРВІ, грипі, аденовірусній інфекції, скарлатині, кору, вітряній віспі. Бактеріальна етіологія хибного крупа зазвичай обумовлена ​​неспецифічною мікрофлорою: стафілококом, стрептококом, гемофільною паличкою. У поодиноких випадках спостерігається круп, викликаний специфічною інфекцією при ларингіті, що виник на тлі мікоплазмозу, хламідіозу, сифілісу, туберкульозу та ін.

Розвитку крупу на фоні інфекційного захворювання сприяє ослаблений стан організму, який частіше спостерігається у дітей, які перенесли гіпоксію плода, родову травму, рахіт; страждають на хронічні захворювання або діатез.

Круп виникає в результаті декількох складових, що супроводжують запальний процес у гортані: значного набряку гортані, рефлекторного спазму м’язів, що звужують гортань, скупчення в її просвіті густого секрету (мокроти) і фібринозних плівок. Залежно від поширеності запального ураження верхніх дихальних шляхів може спостерігатися ларингіт, ларинготрахеїт або ларинготрахеобронхіт. У всіх цих випадках характеризує круп стенозування відбувається саме на рівні підскладкового простору гортані, оскільки область голосових зв’язок є найбільш вузьким місцем дихального тракту.

Обструкція, що обумовлює круп, призводить до утруднення вдиху і зменшення кількості повітря, що потрапляє під час вдиху в дихальні шляхи. Відповідно зменшується і кількість кисню, що надходить в організм, що викликає розвиток гіпоксії — кисневого голодування. При цьому стан хворого на круп безпосередньо залежить від ступеня обструкції. На початковому етапі утруднення проходження повітря у дихальні шляхи компенсується посиленою роботою дихальних м’язів. Виражене звуження гортані призводить до зриву компенсаторних механізмів та появі парадоксального дихання. Круп у цій стадії може закінчитися повним припиненням надходження повітря у дихальні шляхи (асфіксією) та смертельним наслідком.

Істинний круп відрізняється тим, що в його патогенезі провідна роль належить неухильно прогресуючої набряклості гортані, в той час як помилковий круп характеризується раптовим виникненням рефлекторного спазму гортанних м’язів або обтурації просвіту гортані густим слизом, що скупчився в ній. Внаслідок цього у пацієнтів з дифтерійним крупом спостерігається поступово наростаюче посилення дихальних порушень, а у пацієнтів з хибним крупом дихальна обструкція виникає нападоподібно.

Найбільш важливе значення у клінічній практиці має поділ крупа на істинний та хибний. Через виникнення несправжній круп класифікується на бактеріальний і вірусний.

Істинний круп характеризується стадійністю течії з послідовним переходом із однієї стадії до іншої. Залежно від цього виділяють: круп дисфонічної (катаральної) стадії, круп стенотичної стадії та круп асфіксічної стадії. Хибний круп класифікується за рівнем стенозу гортані. Розрізняють круп із компенсованим стенозом (I ступінь), круп із субкомпенсованим стенозом (II ступінь), круп із декомпенсованим стенозом (III ступінь) та круп у термінальній стадії стенозу (IV ступінь).

Незалежно від етіології круп проявляється кашлем специфічного гавкаючого характеру, шумним диханням (стридором), осиплістю голосу та загальною симптоматикою. Звуження просвіту гортані обумовлює наявність типової для пацієнтів з крупом інспіраторної задишки – дихання із утрудненим вдихом. Виражена задишка супроводжується втягненням міжреберій та яремної ямки. При декомпенсації стенозу гортані можлива поява змішаної інспіраторно-експіраторної задишки та парадоксального дихання. Останнє характеризується тим, що грудна клітина неправильно бере участь у дихальному акті: у фазу видиху вона розширюється, а період вдиху зменшується.

У пацієнтів з крупом повітря з шумом проходить через стенозовану горло, викликаючи стридор. Круп, у патогенезі якого переважає набряк гортані, проявляється свистячим диханням. При вираженій гіперсекреції та скупченні мокротиння в просвіті гортані дихання набуває клекотливого і хриплячого характеру. Якщо домінує спастичний компонент обструкції, то звукова характеристика дихання має мінливий характер. Зменшення інтенсивності шуму, що супроводжує подих, може свідчити про посилення стенозу.

Загальна симптоматика залежно від виду збудника та стану реактивності організму хворого на круп може бути виражена різною мірою. Дифтерійний круп характеризується високим підйомом температури та значною інтоксикацією: головний біль, втрата апетиту, слабкість, стомлюваність. Помилковий круп, зумовлений аденовірусною або парагрипозною інфекцією, частіше протікає із субфебрильною температурою. Залежно від ступеня обструкції дихальних шляхів у пацієнта з крупом спостерігаються ознаки гіпоксії: занепокоєння або загальмованість, блідість шкірних покривів, періоральний або дифузний ціаноз, тахікардія, що стадія декомпенсації змінюється брадикардією. Течія крупа може ускладнитися розвитком бронхіту, пневмонії, отиту, кон’юнктивіту, синуситу, менінгіту.

Круп може бути діагностований педіатром, терапевтом чи отоларингологом. При розвитку бронхо-легеневих ускладнень інфекції необхідна консультація пульмонолога. Круп при сифілісі діагностується разом із венерологом, при туберкульозі гортані — разом із фтизіатром. Діагностувати круп дозволяє характерна клініка, анамнез захворювання, дані аускультації, ларингоскопії та додаткових досліджень.

При аускультації у легенях вислуховуються сухі хрипи свистячого характеру. Поява вологих хрипів говорить про посилення захворювання. Ларингоскопічна картина дозволяє визначити ступінь звуження гортані та поширеність процесу, виявити характерні для дифтерії фібринозні плівки. Верифікація збудника проводиться при мікроскопії та бакпосіві мазків із зіва, ПЛР-дослідженні, ІФА та РІФ діагностиці. Для виявлення сифілісу обов’язковим є тест RPR. Про рівень гіпоксії судять за результатами аналізу газового складу крові та її кислотно-основного стану.

При розвитку ускладнень в залежності від їх характеру пацієнту проводять фарингоскопію, отоскопію, риноскопію, рентгенографію легень та приносових пазух, люмбальну пункцію. Дифдіагностика крупа проводиться з кашлюком, стороннім тілом гортані, заглоточним абсцесом, епіглотитом, бронхіальною астмою, пухлинами гортані, у немовлят – з вродженим стридором.

Диференціальна діагностика істинного та помилкового крупа

Справжній і хибний круп виникають і натомість основного захворювання на 2-3-й день від підйому температури та появи загальних симптомів. Таке початок змінюється помітною відмінністю у подальшому перебігу захворювання. Так, справжній круп характеризується поступовим збільшенням ступеня обструкції гортані та відповідним поступовим розвитком дихальних порушень. У його перебігу виділяють дисфонічну стадію, що протікає без ознак обструкції, стенотичну та асфіксічну стадії. При помилковому крупі стадійність течії відсутня, ступінь звуження гортані змінюється протягом доби, виражена обструкція раптово розвивається у вигляді нападу (частіше в нічний час).

Набряклість голосових зв’язок, що супроводжує справжній круп, призводить до поступового посилення порушень голосу (дисфонії) до повної афонії. Характерна відсутність посилення голосу під час кашлю, крику чи плачу. При настанні афонії відзначається беззвучний кашель та плач. Хибний круп зазвичай супроводжується осиплістю голосу, але ніколи не призводить до афонії. Посилення голосу при крику та кашлі зберігається.

У ході ларингоскопії у пацієнтів із справжнім крупом виявляються катаральні зміни слизової гортані (набряк та гіперемія), звуження її просвіту та характерні дифтерійні нальоти. Найчастіше дифтерійні нальоти виявляються і під час огляду зіва. Вони погано знімаються і нерідко оголюють невеликі виразкові дефекти. При хибному крупі ларингоскопія визначає катаральне запалення, стеноз гортані та скупчення у ній великої кількості густого слизу. Можлива наявність нальоту, що легко видаляється. Остаточно диференціювати справжній і хибний круп допомагає бактеріологічне дослідження мазків із зіва. Виявлення дифтерійної палички на 100% підтверджує діагноз істинної крупи.

Пацієнти з істинним крупом обов’язково госпіталізуються до інфекційного стаціонару. Їхнє лікування залежно від тяжкості стану проводять внутрішньом’язовим або внутрішньовенним введенням антидифтерійної сироватки. Використовують дезінтоксикаційне лікування: краплинне введення розчину глюкози, кокарбоксилазу, за показаннями – глюкокортикостероїди (Преднізолон). При розвитку вираженої інтоксикації застосовують методи екстракорпоральної гемокорекції (дискретний та мембранний плазмофорез, гемосорбцію).

Лікування несправжнього крупу проводиться антигістамінними, антиспастичними, седативними препаратами. При сухому виснажливому кашлі показані протикашльові засоби (глауцин, преноксдіазин, окселадин, кодеїн), при вологому кашлі – муколітики (карбоцистеїн, ацетилцистеїн, амброксол). У важких випадках при суб- та декомпенсованому стенозі гортані можливе призначення глюкокортикостероїдів. Круп вірусної етіології лікується препаратами із противірусним ефектом (інтерферон альфа-2b, протефлазід). Пацієнтам із бактеріальним крупом чи загрозою вторинного інфікування проводиться антибіотикотерапія. Препарат підбирається у відповідність до результатів виконаної в ході бакпосіву антибіотикограми. Проводиться інгаляційна терапія лужними розчинами, при ознаках гіпоксії – оксигенотерапія. Виражений стеноз гортані із загрозою асфіксії є показанням до трахеотомії.

Специфічна профілактика дифтерії та справжнього крупу проводиться шляхом масової вакцинації дітей, починаючи з трьох місяців життя. Помилковий круп не має специфічних заходів профілактики. У його попередженні важлива роль відводиться підвищенню захисних сил організму (правильне харчування, загартовування та здоровий спосіб життя), своєчасне лікування запальних захворювань носоглотки та інфекцій верхніх дихальних шляхів.