Криптококоз легень

Криптококоз легких – це тяжкий мікоз органів дихання, що виникає переважно у хворих з тяжкими імунними порушеннями, інфікованих патогенними дріжджоподібними грибами роду Cryptococcus. За клінічним перебігом нагадує пневмонію, проявляється кашлем, задишкою, лихоманкою, кровохарканням. У ряді випадків криптококоз легких протікає безсимптомно. Захворювання діагностується за допомогою рентгенографії та КТ органів грудної клітки, лабораторних методів дослідження. Призначається консервативна антифункційна терапія, при необхідності виконується хірургічне втручання.

Криптококоз легких (легеневий торульоз, європейський бластомікоз, хвороба Буссе-Бушке) відноситься до опортуністичних інфекцій, протікає в гострій, підгострій або хронічній формі, розвивається у осіб, які страждають на імунодефіцити. Є маркером СНІДу. Поширений повсюдно. Протягом 20 останніх років спостерігається значне зростання захворюваності. Близько 1 мільйона випадків хвороби реєструється щорічно, 70-90% з них – у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, 10-25% – у хворих на лімфому Ходжкіна. Дві третини хворих складають чоловіки віком від 30 до 60 років. Діти страждають рідко.

Збудником хвороби є дріжджоподібні гриби роду Cryptococcus, представники виду Cryptococcus neoformans. Природним резервуаром інфекції служать птиці (голуби, горобці, канарки, довгохвості папуги та деякі інші). Патогени виявляються у посліді. У самих птахів захворювання не розвивається. Криптококи мають стійкість до високої і низької температури навколишнього середовища, довго зберігаються в грунті і потрапляють в організм людини при вдиханні частинок пилу.

Мікроміцети нерідко населяють слизові оболонки респіраторного тракту як сапрофіти. Криптококоз виникає на тлі вираженої імуносупресії (менше 200 лімфоцитів CD 4 в 1 мкл). Патологічний процес розвивається у 5-20% хворих на СНІД і є одним із критеріїв цього стану. Рідше хворіють пацієнти з гемобластозами та реципієнти органів та тканин. Серед гематологічних хворих індукована криптококами інфекція частіше зустрічається у хворих на лімфогранульоматоз.

Механізм розвитку хвороби повністю не вивчений. Вхідними воротами інфекції є органи дихання, шлях передачі – повітряно-пиловий. Фахівці у сфері інфектології припускають, що з пилом у дихальні шляхи потрапляють дрібні (розміром 2-3 мкм) клітини криптококів. Вони досягають легень зі струмом повітря і перетворюються на тканинні форми. У осіб з нормально функціонуючої імунної системою гриби латентно персистують у легеневій тканині протягом декількох місяців або років або стають причиною малосимптомного запального процесу, що самостійно купується.

Криптококоз розвивається на тлі пригнічення клітинної ланки імунітету. Патогени активно розмножуються, викликають первинне запалення легеневої паренхіми. До запального процесу нерідко залучаються внутрішньогрудні лімфовузли. Інфекція гематогенним шляхом поширюється організмом, виникають важкі ураження головного мозку, внутрішніх органів. При патоморфологічному дослідженні виявляються осередки інфільтрації легеневої тканини, лімфоцити, гістіоцити, макрофаги, гранулеми, що розпадаються, в центрі яких знаходяться скупчення дріжджоподібних грибів.

За клінічними проявами хвороба нагадує пневмонію. Тяжкість перебігу патології широко варіюється. Імунокомпетентні особи переносять респіраторний криптококоз легко, симптоми патології виражені слабо або відсутні. Підвищення температури до субфебрильних цифр, тривалий сухий кашель можуть усунути самостійно, без медикаментозного лікування. Ознаки інтоксикації не виявляються. Наслідки перенесеної інфекції зазвичай виявляються випадково за планового рентгенологічного дослідження легень.

Патологічний процес у імунокомпроментованих хворих розвивається бурхливо. Найчастіше первинно спостерігається ураження центральної нервової системи на кшталт менінгоенцефаліту з подальшою дисемінацією. Криптококоз легких з клінічною картиною важкої пневмонії зустрічається рідше. Пацієнта турбує фебрильна лихоманка, що супроводжується тупими ниючими болями в грудях. Запальна реакція плеври проявляється наростанням інтенсивності больового синдрому, посиленням болю при глибокому вдиху, кашлі, фізичному навантаженні.

Кашель продуктивний, мокрота виділяється в помірній кількості, часто є кровохаркання. Характерно швидке наростання ознак дихальної недостатності до розвитку респіраторного дистресс-синдрома. Збільшується частота дихання та серцевих скорочень. Задишка виникає при найменшому фізичному навантаженні та у спокої. Хворі скаржаться на виражену загальну слабкість, пітливість. При підгострому перебігу патології та хронізації процесу крім постійного кашлю зі мізерним мокротинням спостерігається поступове значне зниження маси тіла.

При імуносупресії первинний легеневий криптококоз часто призводить до подальшого поширення інфекції та розвитку дисемінованого процесу з ураженням головного мозку, нирок та інших органів. Без специфічного лікування летальність досягає 100%, від цієї патології гине близько 40% інфікованих ВІЛ. Безпосередніми причинами летального результату також можуть стати легеневе кровотеча та гостра дихальна недостатність. Хронічно поточний процес провокує формування пневмосклерозу, поява плевродіафрагмальних зрощень. Порушується екскурсія легень, поступово розвивається хронічна легенево-серцева недостатність.

Діагностичний пошук при підозрі на криптококоз здійснюють лікарі-інфекціоністи. Під час опитування та вивчення медичної документації уточнюють імунний статус пацієнта. При зборі анамнезу враховують професійний маршрут та захоплення хворого. Криптококоз органів дихання часто розвивається у голубівників, заводчиків канарок або папуг. Огляд та фізикальне дослідження дозволяють виявити неспецифічні ознаки мікотичної пневмонії. Аускультативно визначаються вологі хрипи з обох боків. При приєднанні плевриту з’являється різке ослаблення дихання і скорочення перкуторного звуку на стороні ураження. Остаточний діагноз виставляється на підставі таких діагностичних методик:

• Променеві дослідження. На рентгенограмах та комп’ютерних томограмах легень виявляються численні ділянки легеневої інфільтрації. Інфільтрати частіше розташовуються в нижніх частках обох легких, язичкових сегментах ліворуч та середній частці праворуч. У деяких із них визначаються порожнини розпаду. Іноді є ознаки випоту в плевральних порожнинах, двостороння міліарна дисемінація. Криптококоз з безсимптомним перебігом рентгенологічно виявляється у вигляді одиночного об’ємного пухлиноподібного утворення (криптокоми).
• Бактеріологічні аналізи. Виконується мікроскопія мокротиння, отриманого при бронхоскопії бактеріального лаважу та біопсійного матеріалу, крові. При фарбуванні тушшю візуалізуються великі (до 20 мкм) тканинні форми мікроміцетів, укладені у щільну прозору капсулу. Посів матеріалу на стандартні живильні середовища дає зростання колоній криптококів протягом 3-10 днів.
• Серологічна діагностика Методи латекс-аглютинації та ІФА застосовуються для виявлення антигену грибів (глюкуроноксиломаннану) у сироватці крові пацієнта. За допомогою ПЛР встановлюються специфічні фрагменти ДНК криптокока. Даний метод серодіагностики має високу точність, може використовуватися для моніторингу лікування захворювання.

Усі ВІЛ-інфіковані пацієнти з кількістю CD4-клітин нижче 200 на 1 мкл підлягають обстеженню на криптококоз. Патологію слід диференціювати з лімфомою, дисемінованим туберкульозом, пневмоцистною пневмонією. Хворим призначаються консультації фтизіатра, пульмонолога, онколога, гематолога. З урахуванням частоти ураження ЦНС, тяжкості перебігу торульозного менінгоенцефаліту пацієнтам необхідний огляд невролога.

Зазвичай, проводиться консервативна терапія антифунгальними препаратами. Хірургічне втручання вважається недоцільним, виконується рідко. Як правило, резецируют одиночні великі криптококи. Схеми та тривалість лікування залежать від форми та тяжкості перебігу патології, імунного статусу пацієнта. Антимікотики використовують для запобігання дисемінації процесу та небезпечної для життя ураження ЦНС. Принципи антифунгальної терапії криптококового мікозу органів дихання визначаються станом імунної системи хворого:

• Ведення імунокомпетентних пацієнтів. Випадково виявлений безсимптомний або малосимптомний криптококоз легких зазвичай купірується самостійно. Здійснюється спостереження хворих з моніторуванням титру криптококових антигенів крові. Іноді призначається лікування флуконазолом терміном від 3 до 6 місяців.
• Лікування імунокомпроментованих хворих. При ізольованій легеневій формі хвороби застосовують препарати класу азолів тривалими курсами. Поєднання криптококової пневмонії з менінгоенцефалітом або дисемінований процес є показаннями для призначення комбінованої терапії азолами та флуцитозином.

Прогноз великою мірою залежить від наявності чи відсутності імунних розладів. Особи з нормально функціонуючим імунітетом легко переносять криптококоз, у результаті спостерігається повне одужання. У пацієнтів, які страждають на імунні порушення, часто розвивається дисемінований процес, що суттєво зменшує шанси на одужання та збільшує ризик летального результату. Особливо небезпечний криптококоз для ВІЛ-інфікованих хворих, які не отримують антиретровірусну терапію. Первинна профілактика мікозу не розроблена. Пацієнтам з криптококозом, інфікованим ВІЛ, показано регулярне спостереження інфекціоніста та довічний прийом флуконазолу.