Кишкова кровотеча

Кишкова кровотеча – Сплив крові з нижніх відділів травного тракту. Виявляється симптомами основного захворювання, і навіть наявністю свіжої крові при дефекації (змішаної з фекаліями чи розташованої як згустків на калових масах). Для діагностики використовують ректальне пальцеве дослідження, ендоскопію тонкої та товстої кишки, ангіографію мезентеріальних судин, сцинтиграфію з міченими еритроцитами, клінічні та біохімічні аналізи крові. Лікування зазвичай консервативне, включає терапію основного захворювання та поповнення крововтрати. Хірургічне лікування потрібне при тяжкому ураженні кишечника (тромбоз, ішемія судин, некроз).

Кишкова кровотеча – це кровотеча, яка відбувається в просвіт тонкої або товстої кишки. Кишкові кровотечі становлять близько 10-15% всіх кровотеч із травного тракту. Зазвичай немає явної клінічної симптоматики, не призводять до геморагічного шоку. Найчастіше факт кишкової кровотечі виявляється випадково під час обстеження інших захворювань. Визначити рівень кровотечі можна за кольором та консистенцією калових мас: кишкова кровотеча з тонкої кишки проявляється рідким, чорним, смердючим калом; кров із верхніх відділів товстої кишки темна, рівномірно перемішана з каловими масами. За наявності кишкової кровотечі із нижніх відділів товстої кишки червона кров обволікає калові маси зверху. Незначні кровотечі можуть ніяк не проявлятися клінічно, виявити їх можна лише під час аналізу калу на приховану кров.

Причиною кровотечі можуть бути різноманітні захворювання кишечника та мезентеріальних судин. Ангіодисплазії судин тонкого та товстого кишечника можуть проявлятися лише кровотечею та не мати жодних інших клінічних ознак. Дивертикулез кишечника є найчастішою причиною кровотечі. Також кишкові кровотечі часто супроводжують хронічні (хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт) та гострі запальні захворювання кишечника (псевдомембранозний коліт); специфічну патологію тонкої чи товстої кишки (туберкульозний коліт).

Також до кишкової кровотечі можуть призводити ураження брижових судин – ішемія кишечника внаслідок спазму чи тромбозу мезентеріальних артерій. Масивними кровотечами закінчується пухлинна патологія (рак, поліпи кишківника). Джерелом кишкових кровотеч можуть бути геморой, анальні тріщини. У дітей частою причиною кишкових кровотеч бувають сторонні тіла травного тракту.

До більш рідкісних факторів, що провокують кишкові кровотечі, відносять радіаційний коліт після променевої терапії, аорто-кишкові нориці, анкілостомідоз, сифіліс кишечника, амілоїдоз, тривалі марафонські забіги у спортсменів. Менш ніж у 10% випадків виявити причину кишкової кровотечі не вдається.

Кишкові кровотечі рідко бувають масивними, що викликають явну клініку гіповолемії, геморагічного шоку. Досить часто пацієнти згадують про періодичну появу крові в стільці лише після ретельного збирання анамнезу. Найбільш поширена скарга при кишковій кровотечі – виділення крові з фекаліями. При кровотечі з тонкої кишки кров тривалий час контактує із травними ферментами, що призводить до окислення гемоглобіну та надає крові чорного кольору. Якщо крові багато, вона дратує стінки кишечника і призводить до посилення пасажу вмісту травної трубки. Виявляється це наявністю рідкого, чорного, смердючого випорожнення – мелени.

Якщо джерело кровотечі знаходиться у верхніх відділах товстого кишківника, кров бере активну участь у процесі формування калових мас, встигає окислитися. У таких ситуаціях виявляється домішка темної крові, рівномірно перемішаної з каловими масами. За наявності кишкової кровотечі із сигмовидної, прямої кишки кров не встигає змішатися з калом, тому розташовується поверх зовні не змінених калових мас у вигляді крапель або згустків. Колір крові в цьому випадку – червоний.

Якщо джерелом кровотечі є дивертикули товстої кишки чи ангиодисплазии, кровотеча може з’являтися і натомість повного здоров’я, не супроводжуватися болем. Якщо ж кишкова кровотеча розвинулася на тлі запальної, інфекційної патології кишечника, появі крові в стільці може передувати біль у животі. Болі в області промежини при дефекації або відразу після неї, що поєднуються з появою червоної крові в калових масах або туалетному папері, характерні для геморою і тріщин заднього проходу.

Інфекційна патологія товстого кишечника, що призвела до розвитку кишкової кровотечі, може супроводжуватись підвищенням температури, діареєю, постійними позивами на дефекацію (тенезмами). Якщо кишкова кровотеча виникла на тлі тривалого субфебрилітету, значної втрати ваги, хронічної діареї та інтоксикації, слід подумати про туберкульоз кишечника. Кишкова кровотеча, що поєднується з ознаками системного ураження шкіри, суглобів, очей та інших органів, є симптомом неспецифічного запального захворювання кишечника. За наявності пофарбованого калу та повної відсутності клініки кровотечі слід з’ясувати, чи не вживав пацієнт страв із харчовими барвниками, які могли призвести до зміни кольору калових мас.

Для точного встановлення факту кишкової кровотечі потрібна не лише консультація гастроентеролога, а й лікаря-ендоскопіста. Для встановлення ступеня тяжкості та ризику несприятливого результату при кишковій кровотечі в екстреному порядку проводиться клінічний аналіз крові (визначається рівень гемоглобіну, еритроцитів, нормоцитів, гематокриту), аналіз калу на приховану кров, коагулограму. Під час огляду гастроентеролог звертає увагу на частоту пульсу, рівень артеріального тиску. Обов’язково з’ясовується, чи не має пацієнта в анамнезі епізодів втрати свідомості.

За наявності в стільці червоної крові проводиться пальцеве дослідження прямої кишки щодо наявності гемороїдальних вузлів, поліпів. Проте слід пам’ятати, що підтвердження діагнозу гемороїдального розширення вен прямої кишки не виключає кишкової кровотечі з інших відділів травної трубки.

Найбільш простим та доступним методом, що дозволяє виявити джерело кишкової кровотечі, є ендоскопічний. Для встановлення діагнозу може проводитися колоноскопія (огляд верхніх відділів товстої кишки), ректороманоскопія (візуалізація сигмовидної та прямої кишки). Проведення ендоскопічного дослідження дозволяє виявити причину кишкової кровотечі в 90% випадків, провести одночасне ендоскопічне лікування (поліпектомію, електрокоагуляцію судини, що кровоточить). Пильна увага приділяється опису кровотечі (зупинення або продовження, наявність тромбу та його характеристики).

Якщо кровотеча продовжується, а її джерело виявити не вдалося, проводять мезентерикографію, сцинтиграфію судин брижових з використанням мічених еритроцитів. Мезентерікографія дозволяє виявити джерело кишкової кровотечі в 85% випадків, але тільки за його інтенсивності більше 0,5 мл/хв. Введений у брижові судини контраст виходить зі струмом крові в просвіт кишечника, що видно на рентгенівському знімку. У цьому випадку катетер, що знаходиться в судинах брижі, можна використовувати для їх склерозування або введення вазопресину (він викликає звуження судин та зупинку кровотечі). Даний метод найактуальніший при виявленні кишкових кровотеч на фоні дивертикулезу кишечника, ангіодисплазій.

Якщо ж інтенсивність кишкової кровотечі низька (0,1 мл/хв.), виявити його джерело допоможе сцинтиграфія з міченими еритроцитами. Дана методика вимагає певного часу та підготовки, проте з високою точністю дозволяє поставити діагноз низькоінтенсивної кишкової кровотечі. На відміну від мезентерікографії, сцинтиграфія дозволяє виявити джерело кровотечі, але не причину.

Рентгенологічні дослідження кишечника з введенням барієвої суспензії рекомендується проводити в останню чергу, оскільки вони найменш інформативні та здатні спотворити результати інших методик (ендоскопічного та ангіографічного дослідження). Зазвичай оцінку пасажу вмісту кишечника проводять не раніше, ніж через 48 годин після зупинки кишкової кровотечі.

Низькоінтенсивні кишкові кровотечі зазвичай не вимагають госпіталізації пацієнта у відділення гастроентерології, а ось за наявності ознак геморагічного шоку хворий потребує екстреної госпіталізації у відділення інтенсивної терапії. До таких ознак відносять: блідість шкіри, похолодання кінцівок, тахікардію, зниження артеріального тиску, відсутність сечовиділення. У відділенні інтенсивної терапії забезпечується стабільний венозний доступ, починається інфузія кровозамінників, препаратів крові (еритроцитарної маси, свіжозамороженої плазми, кріопреципітату). Проводиться постійний контроль показників гемодинаміки, щогодини контролюють рівень гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту. Проводиться екстрена ендоскопія визначення джерела кровотечі та її эндоскопической зупинки. Внаслідок такої тактики зупинка кишкової кровотечі відбувається у 80% випадків.

Якщо кровотеча виражена помірно, лікування починають з усунення причини, т. е. лікування основного захворювання. Кишкова кровотеча на фоні дивертикулезу кишечника найбільше ефективно зупиняється інфузією вазопресину через катетер після ангіографії. Такі кровотечі мають схильність рецидивувати протягом наступних двох діб, тому катетер із брижової судини видаляють не раніше, ніж через 48 годин. Також катетер, встановлений під час ангіографії, може використовуватися для емболізації судини, що кровоточить. Якщо кишкова кровотеча, що ускладнила дивертикулез кишечника, не вдається зупинити, або вона рецидивує після консервативного гемостазу, може знадобитися проведення хірургічної операції – геміколектомії, субтотальної колектомії.

Кишкова кровотеча на фоні гострої ішемії кишечника потребує іншої тактики – на початкових етапах зупинити кровотечу допомагає відновлення кровотоку на фоні вазодилятації. Якщо ж розвинувся інфаркт кишечника, перитоніт також проводять резекцію ураженої ділянки кишечника. У тому випадку, якщо кишкова кровотеча обумовлена ​​ангіодисплазією, під час ендоскопічного дослідження проводять електро-або лазерну коагуляцію уражених судин. При гемороїдальній кровотечі здійснюється їх склерозування чи перев’язка.

Прогнозувати результат кишкової кровотечі дуже складно, оскільки залежить від багатьох чинників. Смертність при кишкових кровотечах коливається у різних країнах, проте залишається досить високою. У США за 8 років, починаючи з 2000 року, кишкова кровотеча як причина смерті була зафіксована майже 70 000 випадків. Профілактика кишкових кровотеч включає своєчасне виявлення та лікування захворювань, які можуть призвести до виникнення цього ускладнення.