Кишкове каміння (Кишковокам’яна хвороба)

Кишкові камені – це щільні конкременти, які формуються в шлунково-кишковому тракті з калових мас, органічних та неорганічних сторонніх речовин. Вони виникають при хронічних запорах, вживанні неїстівних субстанцій, тривалому застосуванні ліків на основі неорганічних солей. Захворювання проявляється затримкою випорожнень, метеоризмом, тяжкістю та болями в животі. Для діагностики кишкового каміння проводять оглядову та контрастну рентгенографію, УЗД черевної порожнини, лабораторні аналізи. Лікування хірургічне – колотомія чи ентеротомія для видалення конкрементів, резекція фрагмента кишки при розвитку ускладнень.

Кишковокам’яна хвороба – рідкісне захворювання, частота якого не перевищує 0,04% серед усіх пацієнтів, які надходять до хірургічного відділення. Незважаючи на низьку поширеність, патологія становить серйозну проблему в колопроктології, оскільки найчастіше діагностується на пізній стадії і здатна викликати життєзагрозні ускладнення. Кишкові камені переважно розвиваються у літніх пацієнтів через фізіологічні зміни в травних процесах, а також у дітей, схильних до поїдання неїстівних субстратів.

Основним фактором появи кишкового каміння називають порушення моторики ШКТ та хронічні запори. Вони створюють передумови для ущільнення та фрагментації калових мас, формування конкрементів кам’янистої густини. Стан виникає при віковій гіпотонії кишечника, долихосигмі та хворобі Гіршпрунга, травмах спинного або головного мозку, необхідності дотримуватися тривалого постільного режиму. Інші причини кишкового каміння:

• Харчові звички. Конкременти виникають при регулярному вживанні незручних продуктів: соняшникового та гарбузового насіння, винограду з кісточками, запеченої картоплі зі шкіркою. Частинки продуктів накопичуються в кишечнику, за наявності інших несприятливих факторів стають основним для утворення каменю.
• Психічні розлади. Кишкові камені найчастіше формуються у людей, які страждають від пікацизму – потяг до поїдання неїстівних речовин: глини, крейди, піску, власного волосся. Також можливе вживання сирої крупи, тіста, фаршу. Крім психічних захворювань, патологія зустрічається при залізодефіцитній анемії та під час вагітності.
• Прийом ліків. Кишковокам’яна хвороба іноді виникає у пацієнтів, які тривалий час лікуються антацидами, приймають магнезію, пероральні препарати заліза. Неорганічні солі накопичуються в шлунково-кишковому тракті і стають основою для утворення каменів. Іноді конкремент формується після рентгенконтрастного дослідження, що потребує сульфату барію.

В окрему групу виділяють так звані помилкові кишкові камені. До них відносять конкременти, які формуються в інших органах, після чого потрапляють до кишечника. Така проблема можлива при жовчнокам’яній хворобі та формуванні каменів у підшлунковій залозі, оскільки тверді фрагменти здатні переміститися в тонку кишку через природні протоки. Зрідка при утворенні свищевих ходів у шлунково-кишковому тракті можуть проникати конкременти з нирок, сечоводів, сечового міхура.

Формування кишкового каменю починається з твердого ядра, яке представлено стороннім предметом, сухим фрагментом калу або хибним копролітом. До нього починають прикріплюватися частково перетравлені харчові волокна, калові маси, неорганічні солі. За хімічним складом виділяють дві групи конкрементів: ентероліти, до складу яких обов’язково входить мінеральний компонент, та копроліти – дуже щільні калові маси без додаткових включень.

Ентероліти та копроліти за щільністю нагадують природний камінь. На розпилі вони складаються з концентричних шарів, що відбивають етапність формування конкременту. Хімічний склад копролітів одноманітний, а ентероліти містять різні неорганічні включення: кальцифікати, солі магнію, алюмінію та заліза, сульфат барію. У поодиноких випадках утворюються воскові камені, які містять неперетравлені тверді жири.

Кишкові камені надають комплексний негативний вплив на організм. По-перше, вони створюють механічну перешкоду для просування хімусу і порушують перистальтику шлунково-кишкового тракту, через що проблема запорів посилюється. По-друге, на тлі постійного дискомфорту в животі пацієнти обмежують себе у кількості та різноманітності їжі, тому є ризик розвитку білково-енергетичної недостатності, полігіповітамінозу.

Конкременти дрібного та середнього розміру не викликають клінічних проявів. Формування великого копроліту чи ентероліту займає кілька років, і протягом усього періоду людина не здогадується про наявність проблеми. При цьому у пацієнта можуть бути запори, які викликані іншою патологією і виступають фактором для камнеутворення. Також можливі супутні симптоми неврологічного, психічного розладу.

Коли кишковий камінь сягає великого розміру, самопочуття пацієнтів погіршується. Головна проблема полягає у перекритті значної частини просвіту кишечника, внаслідок чого порушується травлення та просування калових мас. Виникають скарги на періодичні або постійні болі в животі, які посилюються після їди. Також турбує метеоризм, тривалі запори, відчуття тяжкості та розпирання у животі.

У багатьох хворих першим симптомом копролітів та ентеролітів виступає гостра кишкова непрохідність (ОКН), що виникає при повному перекритті просвіту травного каналу. При ОКН спостерігаються сильні болі в животі, багаторазове блювання вмістом шлунка з домішками жовчі, а потім тонкокишковим вмістом. Стан супроводжується затримкою випорожнень та газів. При пальпації живота виникає бурчання і вдається промацати роздуті кишкові петлі.

Більшість копролітів та ентеролітів приростають до стінки кишечника і при тривалому існуванні викликають пролежні – некроз тканин, що призводить до перфорації товстої кишки. Каловий вміст виходить у порожнину очеревини, викликаючи важкий розлитий перитоніт. У такій ситуації ризик смерті становить близько 30%. При ненаскрізному пошкодженні кишкової стінки виникають кровотечі із шлунково-кишкового тракту, які найчастіше виявляються під час дефекації.

Окремо слід згадати про апендикулярні камені – копроліти, які потрапляють у червоподібний відросток, поступово просочуються мінеральними солями та жовчними кислотами. Коли конкремент досягає великих розмірів, він стискає стінки відростка і викликає катаральне запалення. Поступово посилюється ішемія та виникає некроз тканин, який стає причиною флегмонозного або гангренозного апендициту.

При підозрі на кишечнокам’яну хворобу пацієнту потрібна консультація лікаря-хірурга. Симптоми ОКН або інших гострих ускладнень – показання до екстреної госпіталізації до хірургічного стаціонару. Великі або множинні конкременти найчастіше виявляються при пальпації передньої черевної стінки, особливо якщо хворий має астенічну статуру. Оскільки патологія не має патогномонічних симптомів, для встановлення діагнозу проводиться:

• УЗД органів черевної порожнини. При ультразвуковому дослідженні конкременти кишечника визначаються як гіперехогенне утворення округлої чи неправильної форми, що дає акустичну тінь. При ускладненні хвороби перфорацією кишки та перитонітом ехосонографія показує вільну рідину у порожнині очеревини.
• Рентгенографія черевної порожнини. Оглядова рентгенограма інформативна при кишковій непрохідності, яка проявляється симптомом перистості чашами Клойбера з горизонтальним рівнем рідини. Для діагностики неускладнених ентеролітів застосовують рентгенографію з пероральним контрастуванням, копроліти товстого кишечника краще візуалізуються за даними іригографії.
• КТ органів живота. Комп’ютерна томографія з 3D-моделюванням – найточніший інструментальний метод обстеження. За її даними вдається чітко визначити розміри та локалізацію конкрементів, виявити супутні захворювання чи анатомічні аномалії. За наявності показань та технічних можливостей діагностику доповнюють проведенням МРТ.
• Лабораторні аналізи. При дослідженні кислотно-основної рівноваги визначається метаболічний ацидоз, у біохімічному аналізі крові – гіпокаліємія, гіпонатріємія, підвищення рівня сечовини та креатиніну. У гемограмі можливі ознаки залізодефіцитної анемії: зниження гемоглобіну, дрібні еритроцити з низьким колірним показником.

Диференційна діагностика

Кишкові камені диференціюють з чужорідними тілами ШКТ – сторонніми предметами, які потрапляють через природні отвори тіла, та безоарами, що формуються у просвіті кишки з волосся, рослинних волокон та інших компонентів. Також необхідно виключити гельмінтози, доброякісні та злоякісні пухлини кишківника. ОКН при копролітах потрібно диференціювати з гострим апендицитом, перфорацією виразки шлунка чи кишківника.

Єдиний спосіб видалення конкрементів із просвіту ШКТ – операція. Її терміни визначаються тяжкістю стану пацієнта, наявністю ускладнень. При кишковій непрохідності чи інших хірургічних патологіях лікування починають якнайшвидше, а термін передопераційної підготовки скорочують до 2-3 годин. Для отримання каменів проводять колотомію або ентеротомію, після чого виконується ревізія черевної порожнини та оцінка життєздатності кишки.

Якщо при ревізії виявлено некротизовану ділянку кишечника, виконується резекція з накладенням анастомозу або з виведенням стоми та подальшою реконструктивно-пластичною операцією через 3-6 місяців. При локалізації копролітів у прямій кишці можливе проведення операції через трансанальний доступ. Щоб спростити вилучення каменів, попередньо виконують їх фрагментацію.

Невеликі та вчасно діагностовані камені не становлять загрози для життя, швидко та без ускладнень витягуються хірургічним шляхом. З появою ОКН і перитоніту прогноз погіршується. Рецидиви можливі у людей із психічними відхиленнями при повторному ковтанні неїстівних речовин. Для профілактики копролітів необхідно нормалізувати частоту випорожнень, контролювати тривалість прийому антацидів, своєчасно лікувати психози та неврози.