Лабораторна оцінка системи антитромбінів

Толерантність плазми крові до гепарину. Цим тестом досліджують вплив певної кількості гепарину на згортання крові.
Зменшення кількості антитромбіну-3, а отже, підвищення толерантності плазми крові до гепарину можливе вже у І стадії, а тим більше у ІІ та ІІІ стадіях.
Лікування ДВС-синдрому має бути спрямоване на: усунення головної причини, що викликала цю патологію, нормалізацію системи згортання крові та гемодинаміки. Тактика лікаря залежить від характеру акушерської патології. При гострій формі ДВС-синдрому на тлі масивних крововтрат, обумовлених гіпотонічним станом матки, відшаруванням нормально прикріпленої плаценти, передлежанням плаценти, важкими гестозами, показано екстирпацію матки. Цим усувається джерело кровотечі. Надалі потрібно припинити внутрішньосудинне згортання, знизити фібринолітичну активність та відновити коагуляційні властивості крові (Е.К.Айламазян та співавт., 1985).
На ранніх етапах розвитку ДВС-синдрому показані альфа-адреноблокатори. Вони покращують мікроциркуляцію в органах, перешкоджають тромбуванню судин, послаблюють агрегацію тромбоцитів. Такі властивості мають тріопроперазин, мажептил, фентоламін, які вводять у вигляді 1% розчину по 5 мг внутрішньовенно.
На мікроциркуляцію та збереження у кровотоку функціонально активних тромбоцитів сприятливо впливає комплексне застосування тренталу та курантила. Ці препарати застосовують як у ранній стадії, так і при розвитку гострої легеневої та ниркової недостатності: Позитивну дію має і реополіглюкін у дозі до 600 мл на добу.
З’явилися дані про більш ефективну профілактичну та лікувальну дію при тромбозах та ДВС-синдромі тіклопідину (тиклід), який призначають внутрішньо по 250 мг 3-4 рази на добу, а також дефібротиду. Це високоактивні антиагреганти та інгібітори тромбоутворення, що запобігають та купують ряд різновидів ДВС-синдрому та тромбозів.
До цього часу триває дискусія щодо доцільності застосування гепарину при ДВЗ-синдромі. У стадії гіперкоагуляції початкова доза препарату становить 10 000 ОД (внутрішньовенно), а потім призначають по 5000 ОД кожні 4 години або тривалу краплинну інфузію по 2000-3000 ОД на годину. Показником ефективності гепаринотерапії, що проводиться, є подовження часу згортання крові більш ніж у 2 рази. Водночас не можна ігнорувати й негативні сторони гепаринотерапії. Вони зводяться в основному до того, що гепарин посилює метаболізацію та знижує рівень антитромбіну-3, який при ДВЗ-синдромі і без того посилено споживається. Це створює загрозу вторинного (рикошетного) тромбоутворення. Гепарин може також спричинити тромбоцитопенію.
Часто гепарин виявляється неефективним при пізньому призначенні в період, коли утворення фібрину та агрегація тромбоцитів та їх відкладення у мікроциркуляторному руслі в основному вже завершилися, а також внаслідок значного дефіциту антитромбіну-3.
У ІІ стадії ДВС-синдрому гепарин рекомендують застосовувати у дозах, що не перевищують 20000 ОД на добу. У цей період гепарин використовують для прикриття базисної терапії свіжозамороженою плазмою (2500 ОД перед інфузією крові або плазми). У більших дозах його можна застосовувати в поєднанні з інгібіторами протеолізу.
Якщо ДВС-синдром викликаний профузним кровотечею, то гепарин взагалі призначають, а застосовують великі дози антиферментних препаратів (контрикал, гордокс та інших.).
У III стадії при профузних кровотечах та вираженій гіпокоагуляції і особливо при профузних маткових кровотечах гепарин протипоказаний. Слід враховувати, що маткова кровотеча і крововтрата завжди виявляють вчасно, у зв’язку з чим показанням до відміни гепарину служать ознаки геморагічного шоку, що швидко розвивається. Другим протипоказанням до відміни гепаринотерапії є швидко прогресуюча тромбоцитопенія.
У стадії глибокої гіпокоагуляції, кровотеч та тромбоцитопенії доцільно застосовувати не гепарин, а великі дози інгібіторів протеолізу. Механізм дії інгібіторів протеолізу подібний до такого амінокапронової кислоти, проте, якщо останні клінічні та експериментальні дані свідчать про недоцільність застосування амінокапронової кислоти при ДВС-синдромі, оскільки це сприяє подальшому його прогресуванню та тромбоутворенню, то щодо інгібіторів протеолізу так. Наприклад, контрикал доцільно призначати внутрішньовенно крапельно в дозі 50 000 – 100 000 ОД. Великі дози контрикалу слід застосовувати якомога раніше, особливо при розвитку профузної маткової кровотечі. Це пригнічує продукцію тканинного тромбопластину моноцитами та активацію внутрішньосудинного згортання протеазами. Хороший терапевтичний ефект дає комплексне застосування контрикалу та гепарину.
Інгібітором гепарину є протамін сульфат (0,1 мл 1% розчину його нейтралізує 100 ОД гепарину). При введенні гепарину необхідне додаткове призначення препаратів, що містять антитромбін-3 (кріопреципітату, нативної та замороженої плазми). Тільки в цьому випадку дія гепарину є ефективною.
Інгібітори протеолізу показані тільки при патологічному фібринолізі – III стадії ДВС-синдрому, згідно з класифікацією 3 Д.Федорової та співавторів (1979). Найбільш ефективними препаратами цієї групи є тсалол, трасилол, гордокс, контрікал. Разова доза трасилолу – 25000 ОД, добова – 100000 ОД, контрикалу – відповідно 20000 ОД та 60000 ОД.
Свіжоцитратна кров, різні види плазми, включаючи свіжозаморожену, є препаратами, що сприяють відновленню ОЦК. Пряме переливання крові при гострих формах ДВС-синдрому є, мабуть, єдиним ефективним засобом лікування коагулопатій.
Трансфузійна терапія становить основу терапевтичної допомоги при ДВС-синдромі та забезпечує корекцію порушень гемостазу, в першу чергу, відшкодування компонентів, що підтримують антитромботичний потенціал крові та нормалізують процес згортання крові, відновлення антипротеазної активності плазми, відшкодування ОЦК, заміщення еритроцитів та еритроцитів.
Свіжозаморожена плазма містить усі компоненти системи згортання крові та інших плазмових ферментативних систем, має антипротеазну активність, у тому числі велику кількість антитромбіну-3. Лікування свіжозамороженою плазмою слід розпочинати якомога раніше, на стадії гіперкоагуляції, і продовжувати до ліквідації всіх проявів ДВС-синдрому. Накопичений досвід показує, що вона сприяє усуванню не тільки ДВС-синдрому, а й деструктивних процесів в органах, інтоксикації, порушень імунітету. Після зігрівання плазми крові до 37°С її вводять внутрішньовенно струминно в початковій дозі 600-800 мл, потім повторюють інфузії по 300-400 мл кожні 3-6 год. На початку кожної трансфузії внутрішньовенно вводять 2500-5000 ЕД 5000-7500 ОД) з метою активації антитромбіну-3, що вводиться з плазмою, і попередження згортання циркулюючим тромбіном. У наступні дні добова доза свіжозамороженої плазми залежить від особливостей клінічного перебігу ДВЗ-синдрому і зазвичай становить 400-800 мл. Інфузію плазми слід проводити швидко, по можливості струминно (особливо перші 200 мл), оскільки повільне краплинне введення малоефективне.
Крім плазми, для відшкодування ОЦК можна застосовувати сольові розчини, розчини альбуміну, стабізолу, рефортану та частково реополіглюкін. Останній застосовують у фазі гіперкоагуляції обсягом трохи більше 400 мл. У цій фазі реополіглюкін функціонує не тільки як кровозамінник, але і як інгібітор агрегації тромбоцитів та еритроцитів. У ІІ та ІІІ стадіях, а також при вираженій тромбоцитопенії його призначати не слід.
Свіжозаморожену плазму можна замінювати теплою донорською кров’ю. До переливання теплої донорської крові необхідно вдаватися тільки в крайніх випадках, при кровотечі, що триває, і вираженої анемізації хворий.
При ДВС-синдромі, особливо у фазі гіперкоагуляції, слід уникати введення фібриногену, оскільки він легко згортається у кровоносному руслі, посилюючи блокаду мікроциркуляції. Необхідна кількість фібриногену та інших факторів згортання міститься у препаратах крові.
Паралельно з специфічною терапією ДВС-синдрому, що проводиться, постійно проводиться інтенсивна терапія, спрямована на профілактику розвитку шокової легені та гострої дихальної недостатності, корекцію КОС, водно-електролітного обміну та ін.
Усі препарати слід вводити під ретельним лабораторним контролем. Незважаючи на дефіцит фібриногену при коагулопатії споживання, екзогенне введення фібриногену при ДВС-синдромі, що триває, ми не застосовуємо у зв’язку з тим, що додаткове його введення посилює ДВС-синдром, про що свідчить підвищення концентрації в крові продуктів деградації фібриногену.
Геморагічний шок, як правило, поєднується із ДВС-синдромом. У зв’язку з цим при даній патології необхідно проводити лікувальні заходи, описані вище (переливання свіжої донорської крові, плазмозамінників типу стабізолу, рефортану, полідезу, поліглюкіну, кристалоїдів та ін.).
Для запобігання агрегації формених елементів крові необхідно використовувати антиагреганти (компламін, еуфілін), трентал, курантил, спазмолітичні (но-шпа, папаверину гідрохлорид), а також аналептичні засоби, що діють на ЦНС (кордіамін), камфора, сульфокамфокаїн та серцеві глікози строфантін).
З метою усунення явищ ниркової недостатності на тлі поповнення крововтрати слід вводити осмотичні діуретики (сорбітол, маніт із розрахунку 1 г/кг, салуретики – фуросемід (лазікс) у дозі 10-20 мг, антиагреганти – рефортан, низькомолекулярні декстрани, с.
У період реабілітації таких хворих потрібно продовжувати лікування, що сприятиме відновленню білкового та електролітного складу крові, усуненню дихальної, печінкової та ниркової недостатності, провести терапію, спрямовану на профілактику септичної інфекції.
Основними лікарськими помилками при лікуванні акушерських маткових кровотеч є: 1) втрата часу застосування неефективних методів зупинки кровотечі; 2) неправильний облік крововтрати; 3) недостатнє відшкодування ОЦК; 4) повільний темп інфузійної терапії; 5) неправильне співвідношення кількості крові, що переливається, і кровозамінників; 6) переливання “старої” крові; 7) раннє припинення інфузійної терапії та ШВЛ; 8) пізніше виконання хірургічного втручання (видалення матки); 9) неправильне визначення обсягу операції (надпіхвова ампутація матки при ДВС-синдромі).
Заходи щодо профілактики геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому починають проводити в умовах жіночої консультації. Виділяють групи ризику вагітних із загрозою виникнення кровотечі, проводять ретельне динамічне спостереження за ними, а за потреби своєчасно госпіталізують у відділення патології вагітних.
Складність проблеми маткових кровотеч під час вагітності, під час пологів та зниження материнської смертності при цій патології обумовлені наявністю великої кількості факторів ризику. До них відносяться пізні гестози, анемія, імунологічні конфлікти, аборти, гінекологічні захворювання в анамнезі, екстрагенітальні захворювання. Більшість вагітних піддаються впливу цілого ряду несприятливих екологічних та стресових факторів. У зв’язку з цим практично всі вагітні вимагають інтенсивного спостереження та оздоровлення. Їм показано раціональне харчування, продукти лікувального харчування “Антигіпоксин”, “Полісол”, “Гемосол”, вітаміни, ЛФК, бальнеотерапія. З метою оздоровлення слід ширше використовувати санаторії для вагітних та санаторії-профілакторії промислових підприємств (Г.К.Степанковська, 1994).
За нашими даними, правильне ведення вагітності та пологів, адекватне знеболювання під час пологів, правильне та дбайливе ведення послідовного періоду, профілактика кровотеч у третій період пологів у жінок із групи високого ризику значно знижують частоту патологічної крововтрати. Запобігання масивним крововтратам під час вагітності і особливо під час пологів є важливим фактором зниження материнської та перинатальної смертності.