LADA-діабет

LADA-діабет – це повільно прогресуюче порушення вуглеводного обміну аутоімунного генезу, що маніфестує у дорослому віці. Симптоми аналогічні проявам цукрового діабету загалом: підвищена спрага, поліурія, півлакіурія, відчуття голоду, постійна втома та сонливість. Характерна втрата ваги. Діагностика проводиться лабораторними методами, що включає визначення рівня глюкози крові, НbА1с, С-пептиду, антитіл до бета-клітин, GAD, інсуліну, тирозинфосфатази. Лікування потребує призначення ін’єкцій інсуліну, інсуліносенситайзерів, інкретинів.

Латентний аутоімунний діабет дорослих (LADA-діабет) є поширеною, але недостатньо вивченою формою цукрового діабету (ЦД). В окрему групу його виділили австралійські діабетологи Т. Туомі та П. Зіммет у 1993 році. LADA-діабет має ознаки як ЦД 1, так і з ЦД 2 типу: з першим його зближує аутоімунний генез і необхідність інсулінотерапії, з другим – маніфестація в зрілому віці (25-50 років). У зв’язку з цим його іноді називають «діабетом 1,5 типу», «інсуліннезалежним ЦД 1 типу». Поширеність латентного діабету у структурі ЦД варіює від 1-2% серед азіатів до 4-13% серед європейців. Дещо частіше хворіють жінки.

В основі розвитку LADA-діабету лежить генетична схильність. Так, алелі HLA DRB1*04, DRB1*03, DQB1*0302 та комбінації DRB1*04-DQA1*0301, DRB1*04-DQB1*0302 найчастіше зустрічаються у дорослих з аутоімунним латентним ЦД. Крім алелей високого ризику, вивчені й протективні (захисні) комбінації гаплотипів, які роблять перебіг захворювання менш агресивним.

Іншими важливими факторами, що сприяють, виступають поліморфні маркери: Ala17Thr гена серинестерази цитотоксичних Т-лімфоцитів (CTLA4), 23HphI гена інсуліну (INS), R620W гена тирозин-фосфатази лімфоїдних клітин 32 (TCF7L2) та ін.

Фактори ризику

У сімейному анамнезі хворих частіше є вказівки на ЦД 2 типу у найближчих родичів. Також відзначається наявність інших аутоімунних захворювань, як у самого хворого, так і його рідних (тиреоїдит Хашимото – у 25% пацієнтів, целіакія – у 19%). Не виключається, що LADA є частиною аутоімунного полігландулярного синдрому. У жінок, які перенесли гестаційний діабет, LADA розвивається у чверті випадків.

У групі ризику розвитку латентного ЦД знаходяться особи:

• мають низьку масу тіла при народженні;
• мають надмірну вагу в молодому віці;
• зловживають кофеїн- і цукрозміщувальними напоями, алкоголем, курінням;
• страждають гіподинамією.

Тригерами, які викликають маніфестацію, можуть виступати вірусні інфекції (вірус Коксакі та інших.), психоемоційний стрес.

Захворювання розвивається внаслідок руйнування острівцевих β-клітин підшлункової залози аутореактивними цитотоксичними (CD8+) та ефекторним (CD4+) лімфоцитами. У крові хворих на LADA присутні специфічні аутоантитіла до панкреатичної глутаматдекарбоксилази, острівцевих клітин ПЗ, рідше – Ат до тирозинфосфатази та інсуліну. Генетично опосередкована аутоімунна реакція призводить до поступової деструкції та втрати функціональної маси інсулінпродукуючих клітин, зниження вироблення інсуліну та формування гіперглікемії.

У цілому нині, патологічний процес протікає м’якше, а прогресування інсулінової недостатності – повільніше, ніж за класичному СД1. Існує кореляція між титром анти-GAD та темпами розвитку інсулінодефіциту: чим вищий рівень антитіл, тим раніше виникає потреба в екзогенному інсуліні. Значну роль механізмі розвитку LADA грає інсулінорезистентність, що виникає під впливом поведінкових чинників.

При патоморфологічному дослідженні ПЖ у ранній стадії LADA відзначається запальна реакція окремих островкових часточок (інсуліт), їх лімфогістіоцитарна інфільтрація та деструкція, рідше – гіпертрофія. У міру прогресування діабету острівці піддаються атрофії та склерозуванню.

У сучасній ендокринології виділяють два типи LADA-діабету дорослих залежно від переважання ознак ЦД1 або ЦД2:

• LADA 1 – дебютує у молодому віці; для нього характерні високі титри антитіл, швидка деструкція острівцевих клітин підшлункової залози та рання потреба в інсулінотерапії;
• LADA 2 – Розвивається в більш зрілому віці, прогресує повільно; у хворих є підвищений ІМТ, метаболічний синдром, дисліпідемія.

Також описані латентний аутоімунний цукровий діабет у дітей (LADC) та у юнаків (LADY-like). Деякі автори вважають усі ці типи діабету різновидами ЦД 1 типу.

За своїми проявами LADA нагадує інші форми діабету. Патогномонічні ознаки включають почуття голоду, підвищений апетит (поліфагію), часте сечовипускання, збільшення діурезу (поліурію), сухість у роті та невгамовну спрагу (полідипсію). Хворі відзначають втрату маси тіла, постійну втому, запаморочення, сухість та свербіж шкіри. При обстеженні виявляються гіперглікемія та глюкозурія.

Дебют симптоматики посідає четверте десятиліття життя. Як правило, захворювання розвивається в осіб зі зниженою чи нормальною масою тіла. Через 1-2 роки після встановлення діагнозу пацієнтам з LADA потрібне призначення інсулінотерапії.

У хворих першої групи (LADA 1) відзначається підвищений рівень глікозильованого гемоглобіну та ліпопротеїдів низької щільності, що є фактором ризику атеросклеротичного ураження судин серця, головного мозку, периферичних артерій. Пізніше призначення інсулінотерапії пов’язані з швидшим розвитком судинних патологій. Типові діабетичні ускладнення у пацієнтів із LADA виникають статистично частіше, ніж при діабеті 2 типу. Вони включають діабетичну ретинопатію, нейропатію, нефропатію. Кетоацидоз не є характерним (іноді розвивається при LADA тип 1).

Прихований аутоімунний діабет дорослого типу часто помилково приймається за ЦД 2. Для точної верифікації форми хвороби потрібна консультація досвідченого ендокринолога діабетолога, проведення ретельного клініко-лабораторного обстеження. Клінічними діагностичними критеріями латентного діабету є:

• вік маніфестації віком від 30 років;
• ІМТ ≤25 кг/м2;
• наявність аутоантитіл як маркера аутоімунної активності;
• відсутність залежності від інсуліну щонайменше протягом півроку після встановлення діагнозу.

З найбільшою точністю підтвердити діагноз LADA допомагають лабораторні випробування:

1. Визначення аутоантитіл. Наявність Ат-GAD65 у дорослих пацієнтів з діабетом, що розвинувся, є обов’язковою умовою для діагностики латентного аутоімунного ЦД. При цьому що вище титри Ат до GAD, то швидше в перспективі розвивається інсулінодефіцит. Також можуть виявлятися інші варіанти антитіл: частіше – ICA, рідко – IA-2 і IAA.
2. Вивчення маркерів вуглеводного обміну. При діабеті типу LADA підвищені глюкоза крові, індекс інсулінорезистентності (але нижче, ніж при ЦД2), глікований гемоглобін. У сечі може визначатись глюкозурія. Базальна та стимульована концентрація С-пептиду знижена, що свідчить про абсолютний дефіцит ендогенного інсуліну.
3. Інші дослідження. HLA-генотипування та визначення субпопуляцій лімфоцитів рідко використовується в клінічній практиці і зазвичай виконується з науковою метою.

Диференційна діагностика

Ретельна та виважена діагностика дозволяє розмежувати LADA та інші форми діабету:

• MODY-діабет;
• інсулінозалежний ЦД;
• інсуліннезалежний ЦД;
• вторинний ЦД.

Принципи терапії латентного діабету у дорослих аналогічні до лікування ЦД1. Насамперед хворим пояснюється важливість модифікації поведінкових чинників: дотримання дієти, підвищення фізичної активності. Цукрорознижувальні препарати при LADA не призначаються, оскільки вони сприяють швидкому виснаженню β-клітин ПЗ.

Загальновизнаним на сьогоднішній день є якомога ранній перехід на інсулінотерапію, яка забезпечує хороший контроль глікемії та продовжує функціональну активність β-інсулоцитів. В даний час поряд з інсуліном вважається обґрунтованим призначення препаратів тіазолідиндіонів та інкретинів. Вони мають протективний ефект на β-клітини та знижують потребу в інсуліні.

Для запобігання гіпо- та гіперглікемії пацієнтам необхідно проводити регулярний самоконтроль цукру крові, навчитися самостійно здійснювати підшкірне введення інсуліну та коригувати його дозу з урахуванням супутніх факторів. Усі дані слід вносити до щоденника самоконтролю. Навчитися цього можна, відвідуючи школу діабету.

Експериментальна терапія

В експериментальних дослідженнях певний імуномодулюючий ефект показало використання вакцини DiaPep277 на основі білків теплового шоку. Також викликати посилення ендогенної секреції інсуліну при LADA вдалося за допомогою анти-CD3-моноклональних антитіл. В іншому дослідженні повідомляється, що підшкірні ін’єкції антигену GAD65 дозволили збільшити базальну секрецію С-пептиду. Всі ці методи вимагають подальшої оцінки щодо безпеки та довгострокової ефективності.

Латентний діабет має агресивніший перебіг, ніж ЦД2, супроводжується швидким розвитком інсулінової недостатності та ранньою потребою у введенні екзогенного інсуліну. Проте грамотний та відповідальний підхід до свого здоров’я дозволяє навчитися жити з LADA, знизити ризик розвитку тяжких системних ускладнень.

Оскільки аутоімунний діабет відноситься до категорії генетично детермінованих захворювань, заходи його профілактики не вироблені. Разом з тим ризик розвитку LADA можна зменшити завдяки відмові від шкідливих залежностей і харчових звичок.